Эволюция врачебного сознания

Ни один специалист не может позволить себе постоянно «пребывать в зоне комфорта» — работать так, как учили ещё в институте, использовать традиционные средства терапии, не сверяя их с обновлёнными научными данными и клиническими рекомендациями. Ещё совсем недавно внушительный список медикаментозных назначений воспринимали как данность, а использование «местечковых средств» ни у кого не вызывало удивления. Так, годами в различных ЛПУ при бронхитах и пневмониях практиковали ингаляции из суспензий и растворов, не имеющих в качестве точки приложения слизистую оболочку органов дыхания и в целом непригодных для небулайзеров.

В наши дни концепция поменялась — врач должен отказаться от того, что не приносит пользы. Особенно в неонатологии и педиатрии, где необоснованные рекомендации совершенно недопустимы. Нужно методично и скрупулёзно «просеивать» методы лечения, оставляя в повседневном употреблении только те, что имеют доказательную базу и дают достоверные терапевтические результаты. Кроме того, немаловажно разбирать недочёты, анализировать промахи и расширять врачебный кругозор. Тема этого номера — «Учимся на чужих ошибках», и каждая публикация призвана ответить на прикладные вопросы: как подтвердить диагноз и помочь пациенту, что назначать, а от чего отказаться, к какому специалисту обратиться за дополнительной помощью и на каком этапе?

Как обычно, в этом выпуске журнала StatusPraesens читателей ждёт немало дискуссионных тем и поводов задуматься о профессии с практической точки зрения. Так, в одной из статей — «Стремление к эталону» — продемонстрированы итоги переклички перинатальных центров. Этот любопытный проект стартовал в рамках «Сочинских контраверсий» в 2014 году, и тогда в нём приняли участие всего пять учреждений, «с опаской» впервые обнародовав результаты своей работы.

За несколько минувших лет интерес к этому проекту заметно вырос: в текущем году в нём принял участие уже 51 перинатальный центр, и это почти в 10 раз больше, чем было на старте. География участников постоянно расширяется: помимо тех, кто регулярно представляет результаты своей работы, ежегодно появляются дебютанты. Руководители организаций перестали осторожно относиться к публикации и разбору показателей, увидев в перекличке работающую платформу для анализа и ознакомления с лучшими практиками.

Стоит отметить, что основная задача мероприятия состоит не только в том, чтобы выявить наиболее успешные по итогам минувшего года медицинские организации. Особенно важно наметить дальнейшие пути по улучшению результатов, поделиться опытом и отработанными эффективными подходами. И всё это в доброжелательной атмосфере, что отличает перекличку «Сочинских контраверсий» от официальных государственных отчётов!

Даже не выиграв приза на «профессиональном слёте», руководители получают уникальную возможность совместно с заинтересованными коллегами проанализировать существующие тренды и оценить динамику показателей (материнская и перинатальная смертность в конкретных учреждениях и в регионах, доля оперативных родоразрешений и проч.). Благодаря перекличке можно увидеть, как собственная организация выглядит на общем фоне, какие «болевые точки» ускользают из виду, на какие нюансы нужно обратить пристальное внимание и можно ли найти резерв для улучшения работы ключевых учреждений родовспоможения и неонатальной помощи.

В контексте уже упомянутой темы вирусных инфекций нужно акцентировать внимание: COVID-19 теперь не кажется таким пугающим, как это было в начале пандемии, но и переводить его в разряд очередного ОРВИ пока рано. Связано это уже не с его тяжестью — она как раз с очередными волнами ослабевает, — а тем, что вирус после острой фазы болезни оставляет не очень специфические, но крайне неприятные последствия, которые могут длиться месяцами. Чаще всего это усталость, непереносимость физических нагрузок, мышечные и головные боли, одышка, но есть и угрожающие жизни проявления — тромбоваскулит, миокардит, нарушение мозгового кровообращения. Всё это получило название «постковидный синдром», или long COVID, и, к сожалению, в педиатрической популяции он встречается не реже, чем у взрослых. В публикации, подготовленной под руководством проф. Елены Александровны Дегтярёвой, особое внимание уделено дисрегуляции вегетативной нервной системы, ассоциированной с предшествующей инфекцией SARS-CoV-2.

С определённой регулярностью в мире появляются нормативные документы по диетическим и лечебным стратегиям при возникновении у детей аллергии к белкам коровьего молока. Причём в одной из самых новых версий зарубежных рекомендаций речь идёт о том, что важность проблемы преувеличена: существует высокий уровень гипердиагностики этого состояния, а критерии введения элиминационных диет для матери и младенца должны быть пересмотрены. С такими утверждениями не согласны участники секционного заседания, прошедшего в рамках IX Общероссийской конференции «FLORES VITAE. Контраверсии в неонатальной медицине и педиатрии». С их позицией, методами диагностики и лечения аллергии к белкам коровьего молока, а также с правилами подбора искусственных смесей можно ознакомиться в статье, подготовленной по материалам выступлений спикеров.

Бронхиолит считают самоограничивающимся заболеванием. Тем не менее такая наиболее частая причина поражений нижних дыхательных путей у детей в возрасте до года служит показанием для госпитализации, а летальность у иммунокомпрометированных пациентов может достигать критической отметки — 70%. Подозревая бронхиолит, врачу нужно уверенно «отодвинуть в сторону» по меньшей мере восемь других нозологических единиц. Парадокс в том, что в неосложнённых случаях этот диагноз устанавливают ребёнку на основании клинических признаков, которые при этом обладают крайне низким уровнем доказательности (!). Такие нюансы диктуют необходимость внимательного изучения материалов проф. Дмитрия Юрьевича Овсянникова и канд. мед. наук Ирины Владимировны Кршеминской, где освещена тема ведения детей с бронхиолитами.

Несмотря на горизонты возможностей, противоречивые дискуссии о генной терапии продолжаются, а некоторые из её подходов по-прежнему запрещены законодательно. Пока с уверенностью можно сказать, что это передовой край науки, демонстрация технологических возможностей человечества и один из самых дорогостоящих классов препаратов, которые, тем не менее, спасли уже большое количество жизней пациентов с наследственными нарушениями. В статье «Промысел свыше» — история возникновения и развития генной терапии, используемые стратегии, перспективы, а также курьёзы, связанные с этим многообещающим, хотя и спорным по некоторым аспектам терапевтическим направлением.

Уже не первый номер журнала выходит с материалом о spina bifida — врождённом дефекте развития нервной трубки. Если с помощью скринингового ультразвукового исследования выявить состояние до 22 нед гестации, можно выполнить внутриутробную операцию на спинном мозге плода. В этой ситуации удастся сохранить подвижность нижних конечностей и функции тазовых органов будущему ребёнку. Однако такие результаты почти невозможны в случае вмешательства после родов.

Центров фетальной хирургии spina bifida в России, а также образовательных программ, направленных на повышение осведомлённости специалистов амбулаторного и стационарного звена, крайне мало. Именно поэтому врачи не всегда знают о современных подходах к диагностике и коррекции порока, а также о правилах последующего наблюдения таких пациентов. Специалисты фонда «Спина бифида» подготовили статью, которую смело можно назвать инструкцией по ведению больных на педиатрическом участке. Занимаясь вот уже более 5 лет этой проблемой, эксперты консультируют беременных и детей при выявлении такой аномалии. Кроме того, на базе фонда открыт институт, где любой желающий врач может пройти курсы по реабилитации, психологической поддержке семей и раннему развитию ребёнка со spina bifida.

Listeria monocytogenes нередко контаминирует продукты питания, впрочем, для здоровых взрослых в большинстве случаев проглатывание бактерий не оборачивается катастрофой. Однако ситуация в корне меняется во время беременности: обычный гамбургер, хот-дог или даже яблоко могут стать опасными! В случае инфицирования гестация может завершиться раньше срока, а будущий ребёнок подвергается высокому риску тяжёлого поражения нервной системы и даже гибели от септических осложнений. Защита от нежелательных последствий состоит в исключении или надлежащей термической обработке продуктов с высокой вероятностью контаминации, а главное — в хорошей информированности врачей и будущих матерей о возможности заражения, принципах его предупреждения. В журнале опубликованы сразу два клинических случая листериоза новорождённых, а также освещены вопросы профилактики, раннего выявления заболевания и тактики лечения.

Причина поражения нескольких органов и в итоге смерти при инфекциях, ожогах, отравлениях, тяжёлой травме — неконтролируемая продукция токсинов, медиаторов, иммунных комплексов и прочих биологически активных веществ, с выведением которых организм просто не справляется самостоятельно. Логичное решение — помочь ему в этом различными детоксикационными способами, в числе которых гемосорбция, плазмаферез, плазмообмен, ультрафиолетовое облучение крови. Совокупность этих подходов носит название «эфферентная терапия», и она находит применение не только при неотложных состояниях, но и с учётом патогенеза в лечении атопического дерматита. Убедиться в эффективности такого воздействия можно на клинических примерах, продемонстрированных канд. мед. наук Михаилом Алексеевичем Вьюговым и соавторами: читателям представлены схемы назначения детоксикационных методов и результаты 25-летнего опыта их использования.

Литература