Дом, построенный на песке

Статистические показатели в неонатологии — стоит ли гнаться за цифрами?

Безусловно, сравнение показателей МС как в отдельных регионах России, так и в различных странах — важный инструмент анализа, позволяющий оперативно выявлять наиболее «проблемные» регионы РФ, а затем детально разбираться в причинах сложившейся ситуации. Именно поэтому этой теме посвящены многочисленные статьи, публикуемые в специализированных журналах, включая «StatusPraesens. Педиатрия и неонатология». Однако насколько корректно описывать задачу проекта «Десятилетие детства» как «сократить младенческую и детскую смертность до уровня европейских показателей»**?

В 2019 году уровень МС в Европейском регионе ВОЗ составлял 5,8‰, в странах Евросоюза — 3,2‰, в государствах Восточной Европы— 5,2‰*. К чему мы должны стремиться, если в 2020 году уже достигли 4,5‰**? Понятно, что огромную роль сыграло создание трёхуровневой системы оказания акушерской помощи, современных перинатальных центров (ПЦ) и региональных схем маршрутизации беременных из группы риска (так, в 2020 году 84% детей с ЭНМТ и 78,4% с ОНМТ родились в ПЦ, все возможности для их спасения). Трудно переоценить и значение консультаций и аудита, проводимых сотрудниками национальных медицинских исследовательских центров. Но всё же можно ли считать, что всё намеченное уже выполнено?

Мы имеем «гонку за цифрами», но результатом призыва снизить МС до нуля может быть указание сверху обеспечить «правильную отчётность».

В такой ситуации странно выглядят позиции отдельных экспертов, которые одновременно пишут, что «для некоторых недальновидных губернаторов соблазн надавить на врачей, требуя нужных цифр, оказался слишком велик»*, и тут же призывают развивать успех. Процитируем: «Хочется и нужно гордиться достигнутым, при этом опыт 20 государств и некоторых регионов нашей страны с прогрессивными показателями МС демонстрирует, что уровень в 4,4‰ — далеко не предел, в перспективе предстоит равняться на труднодостижимые, но реальные цифры в 2 – 3‰»**. На чём основано это утверждение?

Ещё один критерий оценки — темпы снижения МС, которые были запланированы в пределах 3% в год (в 2018 году — 5,5‰, 2019-м — 5,4‰, 2020-м — 5,2‰, 2021-м — 5‰, 2022-м — 4,8‰, 2023-м — 4,6‰, 2024-м — 4,5‰)*. Что было положено в основу этих расчётов? Оказывается, сведения о динамике МС в 1998–2018 годах в странах Восточной Европы «как наиболее близких к РФ не только по географическому признаку, но и по менталитету, историческим предпосылкам, а также образу жизни». Причём взяты только Беларусь, Болгария, Венгрия, Молдова, Польша, Румыния, Словакия, Украина и Чехия (в 2016 году — 6‰, в 2019-м — 5,2‰, снижение на 6% за четыре года). Логика этого решения неясна: а где же Латвия, Эстония, Литва, Албания? Как вообще можно ориентироваться на маленькие и густонаселённые европейские страны, если более половины огромной территории России расположено в Азии?

Не меньше вопросов вызывают и рассуждения по поводу того, что «за последние 10 лет ежегодное падение составило в среднем 0,5‰, а в период 2020–2021 годов оно не превысило 0,1‰»*. Во-первых, в классической статистике темпы снижения МС учитывают не в абсолютных значениях, а в относительных. Во-вторых, они у нас стремительные (табл. 1), и не ясно, как можно объяснить рост темпов снижения МС при уменьшении самой МС. Заметим на примере той же Чехии, что стабильный на протяжении 8 лет уровень МС (2,5–2,7‰) никак нельзя считать неудовлетворительным, раз он не уменьшается...

Стоит подробнее рассмотреть российскую ситуацию с резким снижением МС с 2000 по 2020 год — в 3,4 раза! Отметим, что этот тренд подтверждается как данными Росстата, так и экспертными оценками международных организаций (ООН, ВОЗ, Всемирного банка и т. д.). Сразу же нужно сделать оговорку, что ПЦ нельзя считать основным местом, где решается задача борьбы с МС. В 2021 году из всех детей, умерших в течение первого года жизни, в акушерских стационарах погибло только 37,6%, а оставшиеся 62,4% пришлись на детские больницы, смерти на дому и при медицинской транспортировке.

20% летальных исходов произошло в первые сутки после госпитализации. Этот показатель отражает множество факторов, характеризующих организацию педиатрической помощи: качество профилактического наблюдения на участках, внимательность родителей и своевременность обращения к врачу, правильность диагностики угрожающих состояний службы скорой помощи, возможность транспортировки с поддержанием витальных функций и готовность приёмных отделений к проведению реанимационных мероприятий. Огромную роль в успешности действий медперсонала играет наличие телемедицинской сети, позволяющей решать многие задачи при непосредственном участии специалистов региональных реанимационно-консультативных центров.

В 2021 году из всех детей, умерших в течение первого года жизни, в акушерских стационарах погибло 37,6%, а 62,4% — в детских больницах, на дому или при медицинской транспортировке.

Подобную странность мы видели и в период пандемии: снижение МС (в том числе на 5% в акушерских стационарах) на фоне роста общей и, что даже важнее, материнской смертности. При этом в 2020 году на 12,9% выросла больничная летальность детей первого года жизни (в том числе на 75% — от болезней органов дыхания, на 36,8% — от болезней нервной системы, на 31% — от инфекций, на 6% — после оперативных вмешательств). Резко сократились объёмы стационарной помощи этому контингенту пациентов, и не только из-за снижения рождаемости, но и по причине прекращения плановой госпитализации и перепрофилирования детских больниц.

Конечно, вопросы к медицинской статистике возникали всегда. В советское время Минздравы СССР и РСФСР регулярно обсуждали проблему достоверности показателя МС и полноты регистрации смертей. Вынуждены констатировать, что за последние 30 лет системной работы в этом направлении не проводит никто — ни Минздрав РФ, ни подведомственный ему Центральный НИИ организации и информатизации. А отдельные публикации в СМИ ничего не решают. Пора заняться аудитом показателей МС, иначе мы так и будем аплодировать «красивым цифрам» в отчётах.

Литература и источники