Новости

Трещины в пирамиде доказательности

Современные клинические рекомендации основаны на «пирамиде» доказательной медицины — в каждый гайдлайн заложены результаты многих десятков исследований. Но насколько честны и точны их авторы?

Британский анестезиолог Джон Карлайл (John Carlisle) с 2017 по 2020 год изучил около 500 рандомизированных клинических исследований (РКИ), поданных на публикацию в журнал Anaesthesia. Приблизительно для 150 из них он получил доступ к анонимизированным «сырым» данным — и пришёл к выводу, что 44% из них содержали неправильные расчёты, дублирование чисел, статистически невозможные результаты. Для 26% статей проблемы были настолько впечатляющи, что, по мнению «научного детектива», их авторы либо были некомпетентны, либо просто подделали данные.

Ещё один британский эксперт, профессор эпидемиологии Лондонской школы гигиены и тропической медицины (London School of hygiene and tropical medicine) Иэн Робертс (Ian Roberts), изучил результаты исследований, посвящённых использованию транексамовой кислоты для купирования серьёзной кровопотери после родов. Он сообщил, что в некоторых из 26 РКИ, посвящённых изучению препарата, имели место идентичный текст или несоответствие данных. Когда проф. Робертс обращался к отдельным авторам за более подробной информацией и необработанными данными, он обычно не получал ответа или ему говорили, что записи были утеряны...

Эти и подобные расследования вновь и вновь возвращают научное сообщество к мысли о том, сколько данных исследований на самом деле сфальсифицировано... Учёные, занимающиеся этим вопросом, говорят о необходимости качественного рецензирования научных статей и обязательного пересмотра результатов систематических обзоров и метаанализов после исключения из них данных отозванных публикаций.

Свежий взгляд на повторные неудачи

Авторы новых рекомендаций подчёркивают, что этот термин следует использовать лишь в отношении женщин — неоднократных пациенток программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с неудачными исходами. ПНИ описывают ситуацию, при которой несколько переносов жизнеспособных эмбрионов не привели к наступлению беременности.

Если после определённого количества эмбриональных переносов женщина не забеременела, а прогнозируемая вероятность успешной имплантации для этого количества переносов составляет 60% или более, такую клиническую ситуацию считают ПНИ. Ранее в качестве порогового значения предлагали использовать показатель 95%, но эксперты ESHRE считают подобный подход слишком узким. Для расчёта вероятности успешной имплантации после нескольких переносов эмбрионов в полость матки разработчики предложили использовать формулу, основанную на оценке частоты наступления беременности.

При ПНИ следует рассмотреть вопрос об использовании дополнительных методов обследования и лечения. Масштабный анализ данных позволил выявить несколько групп факторов, от которых зависит успех имплантации:

При ведении пар, столкнувшихся стакой проблемой, необходим индивидуальный подход, учитывающий конкретные причины неудач и другие особенности — общие рекомендации весьма немногочисленны. Так, партнёрам показана оценка и коррекция репродуктивных угроз, связанных с образом жизни. У пациентки с ПНИ резонно повторно определить толщину эндометрия и оценить содержание антифосфолипидных антител крови при наличии факторов риска одноимённого синдрома.

Индивидуально решают вопросы о кариотипировании пары, гистероскопическом исследовании (в том числе с углублённой оценкой отдельных аспектов функций эндометрия), диагностике хронического эндометрита, оценке функций щитовидной железы и мониторинге сывороточного уровня прогестерона.

Рутинная оценка влагалищной и маточной микробиоты при ПНИ не рекомендована, поскольку точно неизвестно, препятствуют ли дисбиотические нарушения имплантации как таковой. Авторы гайдлайна скептичны в отношении репродуктивной иммунологии— оценка содержания тех или иных субпопуляций лимфоцитов в матке признана преждевременной.

Пары, столкнувшиеся с ПНИ, подвергаются сильному стрессу, что значимо ухудшает психологическое состояние супругов. Для того чтобы минимизировать негативное влияние ПНИ и ассоциированных с ВРТ многочисленных медицинских процедур, составители протокола предлагают специалистам действовать следующим образом.

Разработчики предупреждают, что гайдлайн не следует использовать в качестве стандарта медицинской помощи. В нём проанализированы не все существующие методы диагностики и лечения, и он не исключает применения других подходов у пар с ПНИ. Кроме того, ВРТ постоянно развиваются, и результаты новых исследований могут со временем изменить текущие рекомендации.

ПНИ — одна из наиболее сложных проблем в области репродуктологии, пока, к сожалению, далёкая от решения. В рубрикаторе Минздрава РФ отсутствуют клинические рекомендации по ведению пациенток с этой проблемой. Новый документ ESHRE не следует считать буквальным методологическим пособием, однако в нём систематизирован самый актуальный опыт врачей-репродуктологов.

Эндометриоз в клещах науки

Поиск новых препаратов для лечения эндометриоза привёл японских учёных к интересному открытию. Установив, что в очагах заболевания значимо повышен уровень интерлейкина-8 (IL-8), который при этом коррелирует с прогрессированием патологического процесса, они решили нанести «точечный удар» по этому провоспалительному цитокину.

Учёные создали генно-инженерное антитело AMY109, которое связывается с IL-8 и блокирует его активность. Кроме того, потенциальный биопрепарат ингибирует продукцию нейтрофилами моноцитарного хемотаксического протеина-1 (monocyte chemoattractant protein 1, MCP-1). Этот белок привлекает в зону повреждения моноциты и макрофаги, которые в конечном счёте стимулируют фиброз.

После шести ежемесячных подкожных инъекций AMY109 у всех животных выявили уменьшение объёма эндометриоидных узловых поражений, снижение балльной оценки по пересмотренной для обезьян классификации Американского общества репродуктивной медицины (American society for reproductive medicine, ASRM) и уменьшение выраженности фиброза и спаек. До этого исследования японская команда специалистов не считала такие признаки эндометриоза обратимыми. Вдохновлённые учёные уже начали клиническое исследование I фазы для проверки безопасности такой терапии у человека.

Методика минимально инвазивна, а воздействие происходит точечно — этот способ может быть адаптирован к анатомическим особенностям каждой пациентки. Удаления погибших клеток не требуется: со временем организм реабсорбирует их самостоятельно.

Врачи отмечают нижеследующие преимущества криоаблации для женщин по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством.

По этим показателям криоаблация превосходит обычную операцию, однако вместе с тем авторы указывают на необходимость дополнительных исследований и длительного последующего наблюдения за пациентками.

Литература и источники