Максима прагматизма

Работать исключительно по заданным лекалам невозможно с практической точки зрения. Не для всех нозологических единиц разработаны протоколы. Ни одно лекарственное средство не может похвастаться абсолютной эффективностью и безопасностью (если же производитель заявляет обратное, к этому следует отнестись скептически). Доступные нам методы обследования обладают ограниченными чувствительностью и специфичностью, что, к сожалению, сопряжено с определённой долей погрешности, включая ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Обыватели зачастую расценивают это как ошибки врачей, что, разумеется, таковым не является.

При выборе диагностического подхода и составлении плана лечения докторам всегда приходится искать баланс, взвешивать потенциальную пользу и возможные риски, причём не только в отношении матери и плода, но и в целом по каждой отдельной пациентке. В этом смысле любому специалисту следует быть прагматиком, то есть выстраивать свою систему поступков и взглядов в аспекте получения практически полезных результатов.

То, что ещё недавно казалось фантастикой, медленно, но верно становится нашей реальностью. Искусственный интеллект и нейросети проникают в работу врачей, в том числе акушеров-гинекологов. Интересно, что в число задач, которыми их хотят «загрузить», входит и расчёт перинатального риска, методика которого разработана отечественными специалистами ещё в 80-х годах прошлого века.

Роботизированными операциями уже давно никого не удивить, хотя похвастаться опытом их выполнения могут немногие хирурги. Разумеется, «обкатывать» медицину высоких технологий предстоит сначала в столице и других мегаполисах, а затем — с учётом ресурсов, целесообразности и рентабельности — в остальных городах страны.

К сожалению, некоторые идеи, казавшиеся на первый взгляд перспективными, на практике разочаровывают. Так, надежды на использование низкомолекулярных гепаринов у пациенток с привычным невынашиванием беременности и установленными наследственными тромбофилиями не оправдались. В настоящее время возможности «сохранения» гестации — в принципе достаточно контраверсионного мероприятия — ограничены. Ни фармакотерапия, ни тем более скрининг на тромбофилические мутации в этом деле не помогут. Пока даже самые сложные и дорогостоящие технологии не решают поставленную задачу.

Не в наших силах повлиять и на сложившуюся неблагоприятную тенденцию к снижению детности. Рассчитывать на то, что после беседы с врачом женщина пересмотрит свои репродуктивные планы (захочет стать матерью в оптимальный с точки зрения медицины период, откажется от прерывания гестации) — крайне самонадеянно. Однако это не значит, что акушеры-гинекологи абсолютно никак не влияют на ситуацию.

Задача состоит не в том, чтобы заставить женщин рожать, а в том, чтобы сохранить большему количеству пациенток возможность стать матерями. Важно отметить, что о репродуктивном потенциале своих подопечных врачи не забывают даже при самых трагичных жизненных сценариях.

Акушерские кровотечения не теряют своих позиций в структуре ведущих причин материнской смертности. К счастью, сегодня у нас в арсенале есть методы, позволяющие заменить ранее безальтернативную гистерэктомию менее травматичными вмешательствами и сохранить фертильность большему количеству женщин.

Виды хирургической остановки акушерских кровотечений включают перевязку маточных, яичниковых и внутренних подвздошных артерий, эмболизацию маточных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов. И это далеко не весь перечень возможных интервенций.

Однако ищущих врачей-исследователей всегда интересует не только результат проделанной работы «в моменте», но и отдалённые последствия наших вмешательств. Подробнее об уникальном отечественном эксперименте на животных — изучении патоморфологических характеристик матки после наложения компрессионных швов — читайте в текущем выпуске.

Порой проблемы с реализацией репродуктивной функции обусловлены не трагическими случайностями, предотвратить которые было невозможно, а глупыми и в некоторой степени преднамеренными ошибками. Так, отсутствие надёжной контрацепции закономерно приводит к огромному количеству проблем. Женщина может быть не готова к гестации физически, например если имеет хронические заболевания в стадии декомпенсации, или морально. В обеих ситуациях высок риск прерывания беременности, а значит, фертильность находится под угрозой.

При выборе оптимального способа предупреждения нежеланного зачатия необходимо учитывать много нюансов. В теории пациентки и сами могут его осуществить. Но, как показывает практика, осознанно к этому вопросу подходят единицы. Только врач после опроса и оценки всех «за» и «против», с учётом конкретной клинической ситуации сможет подобрать метод, удовлетворяющий всем запросам женщины, безопасный для её здоровья и при этом действительно эффективный.

Незапланированная беременность — лишь одно из немногих «контррепродуктивных» последствий безответственного полового поведения. Бесплодию во многих парах, искренне желающих стать родителями на определённом этапе своей жизни, предшествовали годы «свободного полёта» с эпизодами (порой неоднократными) инфекций, передаваемых половым путём (ИППП).

На первый взгляд лечение венерических заболеваний кажется не таким сложным. Для «классического» течения ИППП, как правило, характерны яркие клинические проявления, и чаще всего больные достаточно быстро после их манифестации обращаются за помощью к специалисту. В действительности ситуация не всегда складывается столь хрестоматийно.

В последние годы отмечается тенденция к росту латентных и поздних форм ИППП, которые не так «эффектно» заявляют о себе и поэтому столь опасны. Кроме того, сегодня даже своевременная верификация диагноза не гарантирует абсолютный успех терапии. И причина этого — растущая антибиотикорезистентность.

Причины устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам хорошо известны, как и правила, соблюдение которых позволяет пусть и не остановить, но хотя бы снизить темпы её роста. Однако отношение к ним настолько пренебрежительно, что гены устойчивости выявлены в огромных количествах даже в облаках. Антибиотикорезистентные бактерии, переносимые воздушными потоками на значительные расстояния, с дождями попадают в новые места обитания.

Акушер-гинеколог не может повелевать атмосферными осадками. При этом рационально подходить к назначению лекарственных средств и объяснять больным важность соблюдения схемы терапии — просто обязан.

Приём антибиотиков «на всякий случай» и при самолечении, и по рекомендации «перестраховывающегося» доктора может в моменте принести облегчение (зачастую преимущественно за счёт психологической компоненты). Однако последствия подобных действий катастрофичны! Эффективность лечения практически всех заболеваний, вызванных бактериями, грибами и простейшими, сегодня значимо ниже, чем была ещё несколько лет назад. Если мысль о всеобщем человеческом благе покажется кому-то эфемерной, то осознание личного риска стать обладателем инфекции, устойчивой ко всем существующим препаратам, может действительно впечатлить.

Поиски эффективных методов лечения патологических состояний, ассоциированных с микроорганизмами, не ограничены разработкой новых фармакологических субстанций и комбинированием нескольких действующих веществ. Вполне вероятно, что причинами неудач терапии выступают наши не совсем верные представления о природе некоторых заболеваний. Именно поэтому многие исследователи стараются свежим взглядом, «вооружённым» современными высокотехнологичными инструментами, под другим углом «рассмотреть» давно известные нозологические единицы.

Одной из самых частых причин патологических влагалищных выделений выступает бактериальный вагиноз (БВ). Для этого состояния характерен высокий риск рецидивов. Кроме того, назначение стандартных схем терапии у некоторых пациенток вовсе не приводит к значимому улучшению. Помимо антибактериальных препаратов в клинической практике используют и другие средства, включая пробиотики и антисептики. Однако и они не гарантируют абсолютного результата. Почему же у некоторых женщин симптомы удаётся купировать достаточно эффективно, а другие страдают от них на протяжении долгого времени?

Вероятно, причина столь разного ответа на терапию найдена. На основании данных, полученных с помощью молекулярно-генетических методов исследования, была высказана гипотеза о том, что БВ включает в себя как минимум две различные нозологические единицы: биоплёночный вагиноз и дисбиотические изменения микробиоты влагалища без образования биоплёнок. Подробнее о новой теории патогенеза БВ читайте в статье «Ключ к разгадке» текущего выпуска.

Стремление к демедикализации лечебного (и не только) процесса — настоятельное требование времени. Однако порой оно принимает совершенно искажённый вид. В нашей стране вновь набирают популярность домашние роды. Есть ли плюсы у этого подхода? Безусловно. Женщина в меньшей степени подвергается стрессу, поскольку находится в привычной обстановке, не рискует заражением чрезвычайно опасной госпитальной инфекцией. Но эти преимущества меркнут в сравнении с той опасностью, которой она подвергает себя и своего будущего ребёнка. Даже присутствие акушерки и дежурящей бригады скорой помощи под окном (что позволить могут единицы, а некоторые в принципе не видят в этом необходимости) не гарантирует благоприятный исход, если что-то пойдёт не по плану.

Ошибка выжившего — когнитивное искажение, основанное на ложных выводах, построенных только на известных фактах. На одну женщину, которая постулирует правильность и полезность домашних родов, аргументируя это тем, что у неё всё прошло «без сучка и без задоринки», приходится несколько семей с искалеченными жизнями, принявших однажды неверное решение из-за совершенно непоказательного (возможно, и не совсем правдивого) примера. Об этом готовы говорить немногие, а значит, обратной стороны Луны практически никто не видит, за исключением врачей, к которым всё же обратились пострадавшие.

Кажется, что в этом мире нет ничего постоянного. Всё течёт и всё меняется, только успевай следить за тем, что очередные гайдлайны и протоколы предлагают пересмотреть в рамках ведения пациенток. Стоит ли говорить о новеллах законодательной базы, регулярно освещаемых в рубрике «Школа юридической самообороны». В текущем выпуске, кстати, представлен подробный анализ новых правил предоставления платных медицинских услуг, вступающих в силу 1 сентября 2023 года. Но есть один непреложный постулат, который на протяжении веков никто не ставит под сомнение. Нет ничего лучше для младенца, чем молоко матери.

Доля грудного вскармливания необходимой продолжительности в нашей стране, как и во всём мире, ничтожно мала. Между тем врачам всех специальностей с университетской скамьи известно, что лактацию можно вызвать практически у каждой пациентки, у которой есть молочные железы, а абсолютных противопоказаний к естественному вскармливанию не так много. В действительности же миллионы младенцев оказываются лишены «белого золота», иногда по объективным, иногда — по субъективным причинам. О том, какие решения этой проблемы возможны, читайте в текущем выпуске.

Для того чтобы снизить вероятность причин, прямо или косвенно влияющих на становление и поддержание лактации, женщины должны готовиться к беременности. Охват прегравидарной подготовкой, так же как и количество матерей, кормящих грудью столько, сколько это нужно, оставляет желать лучшего. Зато при консультировании беременных во время постановки на учёт можно вскочить в уходящий поезд и снизить риск некоторых осложнений.

Для будущих матерей критически важно соблюдать пресловутые принципы здорового образа жизни: отказаться от вредных привычек, избегать гиподинамии, а также регулярно и полноценно питаться. Для оценки риска гиповитаминоза эксперты МАРС разработали простой и удобный инструмент — чек-лист, размещённый в приложении SPNavigator. Подробнее об этом — в одной из статей выпуска.

Нерешённых и пока нерешаемых задач — много. Но отрицать стремительный и качественный скачок уровня медицинской помощи, который произошёл за последние десятилетия, невозможно. Главное, чтобы все те блага цивилизации (материальные, интеллектуальные, культурные), которыми мы обладаем сегодня, были направлены в нужное русло.

Достижения коллег, их способность мыслить вне рамок вдохновляют нас каждый день учиться чему-то новому, уметь признавать ошибки, стремиться разгадывать тайны, которые не перестаёт преподносить человеческий организм и его изменения.

Может показаться, что каждый практикующий специалист находится под постоянным и чрезвычайно бдительным надзором (руководства, страховых компаний, пациенток), и отклонения от основной магистрали, предписанной протоколами и стандартами, опасны, да и в принципе невозможны. Спешу разрушить это предположение.

Ввиду особенностей нашей профессии, её глобальности и невозможности когда-либо постичь в абсолюте все тайны медицинской науки врачу всегда нужно мыслить независимо и рационально, искать не простые ответы, а правильные. Например, как поступать с пациентками «серой зоны», состояние которых уже нельзя отнести к нормальному, но пока оно и не соответствует критериям заболевания (сокращение пула лактобацилл при отсутствии жалоб, высокая ВПЧ-нагрузка без признаков дисплазии и т. д.)? В большинстве подобных ситуаций ни один зарубежный гайдлайн и ни один отечественный протокол не даст чётких указаний, как поступить, но мы понимаем, что бездействие в подобных ситуациях сопряжено с огромным риском.

Именно для того, чтобы акушеры-гинекологи не просто обладали инструкциями, а могли самостоятельно принимать верные решения на основании глубоких знаний и комплексного понимания поставленных задач даже в самых сложных ситуациях, мы и продолжаем свою работу. Успехов всем нам на пути к достижению желаемых результатов!