Не верь глазам своим
Истмико-цервикальная недостаточность: скрытые дефекты шейки матки и возможности их коррекции
Авторы:
Альфия Галимовна Ящук, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом Института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета
Ольга Владимировна Яковлева, аспирант той же кафедры того же института
Ильнур Ирекович Мусин, канд. мед. наук, доц. той же кафедры того же института (Уфа)
Шейка матки — уникальный орган. Вне гестации она препятствует проникновению потенциально вредных микроорганизмов: её клетки продуцируют слизь, которая образует механическую и химическую преграду для патогенов. В период беременности помимо всё той же защиты от опасных инфектов cervix uteri обеспечивает поддержку внутриутробных структур. В течение нескольких месяцев шейка матки помогает «довести» растущий плод до необходимой морфофункциональной зрелости. Однако реализация этой цели во многом зависит от структурной полноценности органа.
Повторные выкидыши и преждевременные роды ложатся тяжёлым экономическим бременем на общество и оказывают огромное психологическое воздействие на пациенток и их родственников. При этом с каждым перенесённым эпизодом вероятность неблагоприятных исходов только возрастает. Так, после двух потерь беременности риск выкидыша увеличивается двукратно, а после третьего эпизода — ещё на 20%1. Если в анамнезе были преждевременные роды, то существует опасность начала родовой деятельности раньше срока и при последующей гестации2. Причём в описанных выше ситуациях далеко не последнюю роль играет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): на её долю приходится до трети случаев3, 4, 5.
Структурное разнообразие
Тело и шейка матки, входящие в единый «репродуктивный комплекс» и неразрывно связанные друг с другом, вовсе не идентичны по структуре. Первое состоит преимущественно из гладких мышечных волокон, а вторая — из коллагеновых*. При этом коллагеновые фибриллы в разных отделах расположены разнонаправленно6, 7.
- Во внутренней зоне (соответствует направлению цервикального канала от маточной части к влагалищной) они идут параллельно.
- В толще цервикальной стенки они меняют своё направление на перпендикулярное и формируют циркулярно расположенный слой.
- Затем, переходя к наружному (внешнему) слою, фибриллы вновь плавно меняют ориентир на продольный.
* В проксимальной части шейки матки присутствуют также и мышечные клетки, однако суммарно их доля не превышает 10% от общего объёма ткани cervix uteri5.
Именно такое строение обеспечивает упругость и эластичность, позволяет cervix uteri сохранять свою анатомическую форму, несмотря на прогрессивный рост матки, выдерживать большие нагрузки во время беременности и растягиваться во время родов.
При ИЦН шейка матки не может быть надёжным «механическим бандажом» и удерживать плод в утробе матери по мере прогрессирования беременности4. Последствия изменения длины и формы cervix uteri (из-за функциональных или анатомических причин) — пролабирование плодного пузыря, разрыв плодных оболочек и преждевременное прерывание гестации.
Зачастую никаких субъективных симптомов при ИЦН пациентки не ощущают. Иногда может быть дискомфорт или чувство «распирания» внизу живота, возможно нарастание слизистых выделений, а также их сукровичное окрашивание — эти проявления нельзя назвать строго специфичными. Даже выраженное расширение цервикального канала и пролабирование плодного пузыря во влагалище иногда не «даёт» никакой симптоматики6.
В этой связи неудивительно, что укорочение шейки матки нередко диагностируют случайно — во время скринингового УЗИ. Для того чтобы вовремя «поймать» ИЦН у женщин из группы риска, следует назначить дополнительную цервикометрию: с 15–16-й до 24-й недели с кратностью раз в 1–2 нед.
Впрочем, выявить характерные изменения шейки матки способны и другие инструментальные методы. Описан случай, когда диагноз установили на 22-й неделе гестации при помощи магнитно-резонансной томографии, выполненной по поводу острого аппендицита8. Никаких клинических симптомов ИЦН при этом не было. Однако интересный пример — лишь ещё одна наглядная иллюстрация «безмолвного» укорочения cervix uteri. Согласно актуальному гайдлайну, единственным методом диагностики служит сонография.
При подтверждении ИЦН прибегают к гормональной терапии и хирургическому лечению — наложению швов на cervix uteri трансвагинально или трансабдоминально. Показанием к последнему варианту служат неэффективность вагинального серкляжа или особенности строения органа, в том числе приобретённые. Так, после перенесённых оперативных вмешательств по поводу предраковых состояний или рака шейки матки* наложение вагинального шва может быть попросту невозможно — из-за иссечения большого объёма ткани.
* Цыпурдеева А. А. Лапароскопический серкляж в лечении истмико-цервикальной недостаточности: клинический опыт // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2022. №4 (90). C. 93–97.
Впрочем, при интактной шейке матки комплексный подход (гормональная терапия и серкляж) также не эффективен у некоторых пациенток9. Если беременность, несмотря на все усилия клиницистов, прерывается раз за разом, помимо всех возможных причин невынашивания следует уделить прицельное внимание состоянию шейки матки. И сделать это необходимо ещё на этапе планирования гестации.
Всё ли учтено?
Абрахам Лаш (Abraham Lash) — исследователь и практикующий гинеколог, — вероятно, один из первых отметил, что среди всех возможных причин гестационных потерь «несостоятельность внутреннего зева» зачастую упускают из виду10. Он указал, что у пациенток с выкидышами применяемые с лечебной целью масло зародышей пшеницы и его производные, гормоны щитовидной железы, передней доли гипофиза, паращитовидных желёз, прогестерон и эстроген оттого и неэффективны, что «в организме нет дефицита какого-либо из этих веществ».
Причинами структурных изменений шейки матки, по мнению исследователя, зачастую служат слишком усердное выскабливание, предшествующие аборты с расширением cervix uteri, вагинальные гистеротомии или влагалищное кесарево сечение, а также стремительные роды. Кроме того, значение имеют неправильное наложение швов на травмированную шейку матки и инфекционный процесс, который нарушает стадийность регенерации и обусловливает неполноценное заживление ткани.
Согласно выводам исследователя, неблагоприятные гестационные исходы наблюдают, когда разрыв шейки матки распространяется по всей длине (так, что её изменения могут быть видны при осмотре наружного зева). В большинстве случаев нарушение структуры приходится на переднюю стенку, а не на боковую. Если дефект незначительный, то привычный выкидыш не характерен.
В 1950 году исследователь описал ход оперативного вмешательства на шейке матки при выявлении у пациенток структурных изменений органа. Хирургическую коррекцию выполняли трансвагинальным доступом: после выявления рубца или другого тканевого дефекта на стенке cervix uteri этот участок клиновидно иссекали, а затем накладывали двухрядный шов на рану. В той же публикации автор привёл серию клинических наблюдений: после выполненного вмешательства женщины с потерями гестации в анамнезе смогли реализовать репродуктивные планы.
Кто ищет, тот найдёт
С 2015 по 2021 год на клинических базах Башкирского государственного медицинского университета было выполнено 36 оперативных вмешательств на шейке матки для коррекции ИЦН до гестации. Этот клинический опыт представляет несомненный интерес, поскольку коррекцию осуществляли по методу гинеколога А. Лаша10, 11. Подход крайне редко используют в повседневной практике, и сведения о его результативности в медицинских источниках крайне скудны.
До оперативного лечения у всех пациенток в анамнезе были неоднократные потери гестации (в сроке 14–25 нед), а применяемый до этого вагинальный серкляж не давал необходимого результата. При гинекологическом осмотре выявили анатомические дефекты шейки матки: там, где должна быть нормальная ткань, в действительности оказалась лишь неполноценная и истончённая структура.
Примечательно, что у некоторых женщин никаких внешних признаков изменения строения органа не было. Во время исследования наружный зев цервикального канала пропускал кончик пальца, у части пациенток можно было «продвинуться» вплоть до внутреннего зева. Непосредственно во время пальпации выявили уменьшение толщины в виде «перепонки», такой дефект чаще располагался по передней или боковой стенке в средней трети cervix uteri.
Любопытно, что о наличии структурных изменений шейки матки пациентки услышали впервые. Несмотря на регулярные посещения женской консультации, указания в анамнезе на гестационные потери, неоднократные обследования, женщинам ни разу не говорили об «особенностях строения» cervix uteri.
Перед планируемым оперативным вмешательством всем пациенткам предварительно выполнили клинико-лабораторное и инструментальное обследование, в том числе УЗИ и допплерометрию шейки матки (рис. 1). Структурные изменения подтвердили и сонографически: в местах «истончений», выявленных пальпаторно, специалисты УЗ-диагностики определили гиперэхогенность и неоднородность ткани наряду с присутствием нескольких гипоэхогенных включений; размеры дефектов варьировали. По результатам всего комплекса исследований приняли решение о целесообразности хирургического вмешательства по методу Лаша12.
Хирургическую коррекцию с применением эпидуральной анестезии выполнили в середине менструального цикла. После обработки операционного поля шейку матки обнажили в зеркалах, зафиксировали «пулевыми щипцами» и низвели ко входу во влагалище. Далее истончённый участок ткани иссекли, а рану закрыли узловатыми викриловыми швами (рис. 2).
Рис. 2. Этап операции. Формирование шейки матки викриловыми нитями после иссечения ткани в области изменённого участка.
Верный курс на сохранность
У всех женщин, перенёсших коррекцию шейки матки методом Лаша, беременность наступила самостоятельно. В период гестации пациенткам выполняли УЗ-цервикометрию каждые 7 дней (с 15–16-й до 24-й недели), а для снижения риска неблагоприятных гестационных исходов в терапию включали вагинальный прогестерон — 200 мг в сутки. В одном случае в сроке 16–17 нед наложили циркулярный шов по методу Широдкара. Поводом к этому послужило укорочение cervix uteri до 23 мм, угрозу прерывания беременности удалось купировать.
Кроме этого у некоторых пациенток регистрировали другие сопутствующие состояния и заболевания: анемию (36%), бактериальный вагиноз (11%), кандидозный вульвовагинит (22%) и обострение хронического пиелонефрита (3%). Лечение назначали в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.
Несмотря на отягощённый акушерско-гинекологический анамнез и сопутствующие нарушения, у 97% пациенток беременность завершилась в срок. Родоразрешение выполнили путём кесарева сечения на 37—39-йнеделе гестации. Лишь одной женщине потребовалось экстренное вмешательство в 36–37 нед — из-за нарастающих фетоплацентарных нарушений по данным допплерометрии.
В целом как хирургическая коррекция тканевого дефекта, так и абдоминальные роды прошли благополучно — ассоциированных с ними осложнений не регистрировали. Масса тела новорождённых соответствовала гестационному сроку, состояние детей было удовлетворительным.
Эти перинатальные исходы разительно отличались от предшествующих. До устранения тканевого дефекта у 80% пациенток беременность заканчивалась выкидышами или преждевременными родами.
Преодоление невынашивания беременности и борьба с преждевременными родами — сложная задача, для которой не существует универсального решения. Только тщательный анализ каждой конкретной ситуации позволяет врачу выработать верную тактику и добиться успеха, дав женщине возможность испытать радость материнства. 
Литература и источники
-
Привычный выкидыш: Клинические рекомендации. 2022. — Ссылка. ↩
-
Laughon S.K., Albert P.S., Leishear K., Mendola P. The NICHD consecutive pregnancies study: recurrent preterm delivery by subtype // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 210. №2. P. 131.jpg1–131.jpg8. [PMID: 24036403] ↩
-
Biggio Jr. J.R. Current approaches to risk assessment and prevention of preterm birth: A continuing public health crisis // Ochsner J. 2020. Vol. 20. №4. P. 426–433. [PMID: 33408582] ↩
-
Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1080 с. ↩ ↩
-
House M., Kaplan D.L., Socrate S. Relationships between mechanical properties and extracellular matrix constituents of the cervical stroma during pregnancy // Semin. Perinatol. 2009. Vol. 33. №5. P. 300–307. [PMID: 19796726] ↩ ↩
-
Han Y., Li M., Ma H., Yang H. Cervical insufficiency: a noteworthy disease with controversies // J. Perinat. Med. 2020. Vol. 48. №7. P. 648–655. [PMID: 32692707] ↩ ↩
-
Aspden R.M. Collagen organisation in the cervix and its relation to mechanical function // Coll. Relat. Res. 1988. Vol. 8. №2. P. 103–112. [PMID: 3378391] ↩
-
Negrete L.M., Spalluto L.B. Don’t be short-sighted: cervical incompetence in a pregnant patient with acute appendicitis // Clin. Imaging. 2018. Vol. 51. P. 35–37. [PMID: 29414522]. ↩
-
Кулавский В.А., Фролов А.Л., Кулавский Е.В. Истмико-цервикальная недостаточность. Диагностические, лечебные и реабилитационные подходы. Уфа: Диалог, 2020. 314 с. ↩
-
Lash A.F., Lash S.R. Habitual abortion: the incompetent internal os of the cervix // Am. J. Obstet. Gynecol. 1950. Vol. 59. №1. P. 68–76. [PMID: 15399627] ↩ ↩
-
Гончарова М.А., Ципинов Р.С., Петров Ю.А. Невынашивание беременности при истмико-цервикальной недостаточности // Современные проблемы науки и образования. 2018. №6. С. 150. ↩
-
Яковлева О.В., Ящук А.Г., Тюрина А.А. и др. Опыт хирургической коррекции анатомической недостаточности шейки матки вне беременности // Практическая медицина. 2019. №4. — Ссылка. ↩
Добро пожаловать на мероприятие!