Легенды о многоруком Шиве

Врачу необходимо учитывать множество нюансов, просчитывать наперёд вероятные события... Даже если не акцентировать внимание на организационных моментах в виде заполнения бумажной и электронной документации с практически одновременным опросом и осмотром пациенток, мыслительный процесс в голове клинициста идёт сразу в нескольких направлениях — у него своя собственная многозадачность. Но акушер-гинеколог — не индуистское многорукое божество Шива и даже не Юлий Цезарь. Кстати, уникальную способность последнего выполнять несколько дел одновременно некоторые историки ставят под сомнение. Вполне вероятно, что государственные дела и просмотр гладиаторских боёв великий полководец сочетал в связи со скептическим отношением к зрелищным представлениям.

Практикующим специалистам не будет лишним порой прислушаться к психологам, которые в рамках борьбы с негативными последствиями многозадачности советуют расставлять чёткие приоритеты. Это позволяет направлять силы на первостепенные задачи, решение которых часто нивелирует необходимость в других манипуляциях, а также предупреждает профессиональное выгорание.

Сегодня акушеры-гинекологи не только оказывают медицинскую помощь пациенткам непосредственно по поводу обращения (беременность или её планирование, заболевания, подбор контрацепции и т. д.), но и должны делать всё возможное и невозможное для сохранения качества жизни. Кроме того, в информационном поле часто можно встретить публикации на тему удовлетворённости россиян работой врачей и перевода здравоохранения на рельсы ценностно-ориентированного подхода. Нужно учитывать и эту данность...

Большинство клинических ситуаций требует комплексного подхода. При диагностике и лечении гинекологических заболеваний необходимо оценивать влияние и самого патологического процесса, и возможных последствий медицинских вмешательств на репродуктивную систему. С целью снижения вероятности осложнений зарубежные коллеги стараются уменьшить степень «инвазивности ведения» пациенток с эндометриозом. Так, лапароскопию с гистологическим исследованием уже лишили статуса «золотого стандарта» диагностики этого заболевания. Более того, в рамках эксперимента учёные смогли выявить эндометриоз по анализу слюны, обнаружив в ней соответствующие маркёры.

В то же время эндометриомы склонны к прогрессированию и без адекватной терапии со временем безвозвратно сокращают овариальный резерв. Российские клинические рекомендации признают оперативное вмешательство единственным радикально-эффективным методом лечения этой формы заболевания, однако оно (как и сам патологический процесс) значимо ухудшает фертильность. Кроме того, хирургическое лечение не исключает рецидива заболевания, следовательно, необходима послеоперационная медикаментозная терапия. Такой подход признан во всём мире. Он включён в отечественный протокол по эндометриозу 2020 года и обновлённый европейский гайдлайн.

За последние десятилетия во всём мире наблюдают увеличение частоты использования гормональных методов преду­преждения нежеланной беременности. Однако многие пары до сих пор отдают предпочтение менее надёжным способам контрацепции, включая барьерный и календарный. В нашей стране, к сожалению, таких пока большинство.

Недоиспользование эффективных методов регулирования рождаемости, включая комбинированные оральные контрацептивы (КОК), можно объяснить низкой информированностью населения о возможностях семейного планирования и последствий небезопасного прерывания нежеланной беременности. Между тем, согласно приказу №1130н, к функциям врача женской консультации относят консультирование по вопросам охраны и укрепления репродуктивного здоровья, а также применения современных методов профилактики абортов. Обсуждение этой темы не всегда удаётся провести в полном объёме в условиях реальной практики, поскольку клиницисту необходимо решить множество других задач в рамках одного непродолжительного визита.

При этом в разъяснении нуждается многое. Некоторые пациентки боятся гормональной контрацепции как огня, начитавшись в интернете антинаучных публикаций, в которых аффективно расписаны страшные последствия приёма КОК. Одна из задач врача — объяснить пациентке, что комбинированные средства предупреждения нежеланной беременности (как и любой лекарственный препарат!), прежде чем оказаться в аптеке, проходят многочисленные испытания, подтверждающие их безопасность. Современный контрацептив, назначенный в соответствии с медицинскими критериями приемлемости, — эффективное средство сохранения репродуктивного здоровья и повышения качества жизни современной женщины.

Наши пациентки требовательны и избирательны. Однако часто их больше заботят вопросы, связанные не со здоровьем и осознанным репродуктивным поведением, а с внешним видом. В прошлом выпуске SP мы подробно осветили юридические последствия (надо сказать, весьма плачевные) эстетических вмешательств в отсутствие медицинских показаний. Однако это вовсе не значит, что запросы и переживания женщин можно игнорировать.

В погоне за красотой представительницы прекрасного пола чуть ли не с лупой рассматривают себя перед зеркалом и находят проблемы там, где их нет. В частности, такое физиологическое явление, характерное для подавляющего большинства женщин, как гиноидная липодистрофия (в простонародье «целлюлит»), многие расценивают как катастрофический и неприемлемый дефект. Борьба с ветряными мельницами иногда приводит к непоправимым последствиям. Например, в ситуациях, когда косметологические и даже хирургические процедуры выполняют без реальных показаний, игнорируя индивидуальные риски. Стóит ли говорить, что при обсуждении приёма гормонального препарата пациентка с высокой долей вероятности задаст вопрос — не добавит ли он ей дополнительных килограммов и не появится ли у неё «апельсиновая корка».

Парадоксально, но сам по себе избыточный вес редко беспокоит наших современниц. Большинство из них не готовы менять привычный образ жизни, заниматься спортом, правильно питаться. И внедрять основы терапевтической модификации образа жизни — тоже наша задача!

К проблемам, которые на первый взгляд далеки он зоны ответственности акушеров-гинекологов, можно отнести выпадение волос. Разумеется, и сами пациентки с алопецией в первую очередь обратятся к трихологу или косметологу. Однако причиной жалоб могут выступать «классические» гинекологические и эндокринные нарушения. Именно поэтому в большинстве ситуаций исключительно местные воздействия оказываются малоэффективны.

Нельзя забывать о том, что колоссальные диагностические возможности, доступные в настоящее время, включая визуализирующие методы и лабораторные исследования, будут совершенно бесполезны при необдуманном использовании. Опрос и осмотр пациентки (и не только гинекологический!), знакомые любому студенту медицинского вуза со времён изучения пропедевтики внутренних болезней, до сих пор остаются главными ключами к поиску ответов на вопросы «Что происходит с пациенткой?», «Почему?» и «Что с этим дальше делать?». Главное — знать, что искать, и правильно интерпретировать информацию, полученную с помощью всех органов чувств. Заменить их пока не может ни один аппарат.

Безусловно, достижения научно-технического прогресса полезны и необходимы. Однако изобретение микроскопа Левенгуком без наблюдений Пастера и Земмельвейса, заложивших основы инфектологии, не смогло бы продвинуть представления людей о микромире.

Чем больше исследователи погружались в изучение вирусов и бактерий, тем более очевидны стали многогранность их влияния на человека и сложности взаимодействий между представителями этих царств. Так, сегодня не подлежат сомнению протективные свойства влагалищных лактобактерий в отношении инфекций, передаваемых половым путём, и даже вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Следует отметить, что в условиях современности большинство новых эпизодов ВИЧ-инфекции ассоциировано с гетеросексуальными половыми контактами, причём у женщин риск инфицирования выше.

Коррекция дисбиотических состояний влагалища — непростая задача. Многолетняя история борьбы исследователей с причинами патологических белей пока не завершена. Об этом свидетельствуют не совсем удачные с практической точки зрения новые клинические рекомендации по бактериальному вагинозу, составленные дерматовенерологами. В них включены некоторые позиции зарубежных гайдлайнов, при этом не отражены достижения отечественных специалистов, в частности двухэтапная терапия.

Поскольку установленный порядок предписывает разработку единственного протокола на одну нозологическую единицу, следовало привлечь акушеров-гинекологов к составлению упомянутых клинических рекомендаций. Это позволило бы чётко расставить приоритеты и добавить документу больше реализма и практичности. В частности, ранжировать цели лечения в логичном порядке — первостепенно всё же клиническое выздоровление, а не исчезновение ключевых клеток, — а также приблизить диагностические подходы к условиям работы в российских учреждениях.

Создание клинических рекомендаций — процесс долговременный и кропотливый. Для того чтобы они действительно были полезны специалистам, целесообразно размещать предварительный вариант будущего документа для обсуждения и внесения изменений на каком-либо общедоступном ресурсе. Например, уже сейчас можно ознакомиться с проектом протокола, посвящённого дефициту витамина D.

Многообразие биологических эффектов холекальциферола, включая влияние на репродуктивную систему, а также открытие D-рецепторов позволило учёным с полным обоснованием использовать в отношении него термин «D-гормон». Акушер-гинеколог, в чьей компетенции ведение пациенток всех возрастов, своими взвешенными клиническими решениями способен сыграть на упреждение множества болезней, в том числе благодаря своевременному выявлению и корригированию дефицитных состояний.

Идеология проекта клинических рекомендаций полностью соответствует современной парадигме, принятой практически во всём мире. Что считать дефицитом витамина D, когда необходимо направлять пациенток на анализ крови для определения его концентрации в крови, кто входит в группу риска недостаточности холекальциферола и как подобрать схемы терапии? Эти и многие другие вопросы рассмотрены в текущем номере журнала.

Мультидисциплинарный подход необходим и в рамках лечения бесплодия. При длительном отсутствии беременности за поиском возможных причин пары в первую очередь обращаются в женскую консультацию. Однако, прежде чем вдоль и поперёк обследовать пациентку, быстрее и проще оценить фертильность её партнёра. Часто именно акушеры-гинекологи выявляют мужской фактор бесплодия и даже предпринимают попытки его коррекции.

И всё же лечение мужской инфертильности в РФ — зона ответственности урологов. Тем не менее к нему иногда также привлечены не только акушеры-гинекологи, но и эндокринологи, сексологи, дерматовенерологи. Возможно, появление отдельной специальности «уролог-андролог» положило бы конец «хождению по мукам» бесплодных пар. С другой стороны, выделение детских урологов-андрологов не решило проблем детской андрологии. Малое количество ставок, перегруженность врачей, вынужденных совмещать в нескольких учреждениях, провоцирует организационные сложности.

Пока в России официально нет андрологов, каждому врачу необходимо выполнять весь объём мероприятий, который позволяет актуальная нормативно-правовая база, и при необходимости подключать к наблюдению пациентов коллег других направлений.

Не утихают и споры о целесообразности выделения детской гинекологии в качестве отдельной дисциплины. В настоящее время наблюдение несовершеннолетних пациенток осуществляют акушеры-гинекологи, которые проходят переподготовку раз в 5 лет. Достаточно ли этого? К сожалению, нет.

Незнание или недооценка как физиологических, так и психологических возрастных особенностей приводит ко множеству клинических ошибок. Отдельная сложность для клинициста, привыкшего работать со взрослыми женщинами, — научиться общению с юными пациентками. Получить необходимую информацию от них крайне сложно. Присутствие родителей на приёме в некоторых ситуациях может облегчить эту задачу, а может стать причиной конфликта.

При ведении несовершеннолетних пациенток акушеру-гинекологу необходимо учитывать огромное множество нюансов. О том, что всё-таки нужно сделать, чтобы переобучение специалистов носило не формальный характер, а действительно повышало и развивало необходимые навыки и умения, — читайте в интервью с канд. мед. наук Мариной Фёдоровной Ипполитовой.

От первого посещения кабинета акушера-гинеколога зависит мотивация девочек-подростков в дальнейшем проходить регулярные осмотры и обращаться к «женскому врачу» при появлении жалоб. Это крайне важно, поскольку позволяет вовремя определить проблемы или их предпосылки и сделать всё необходимое для успешной реализации репродуктивной функции пациенток.

В противном случае к моменту планирования беременности осложнённый акушерско-гинекологический анамнез девушки станет препятствием к зачатию, благополучному течению беременности и родов. В частности, многие нарушения репродуктивной системы выступают фактором риска самопроизвольного аборта, в том числе обусловленного истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). В качестве методов лечения ИЦН в современной клинической практике приняты введение препаратов прогестерона, установка разгрузочного акушерского пессария, наложение шва на cervix uteri вагинальным или абдоминальным доступом — серкляж. Подробнее о показаниях и тактике выполнения последнего вы можете ознакомиться в текущем выпуске.

Успешное зачатие, в том числе после привычного выкидыша или бесплодия, вынашивание беременности — ещё не финал. Родоразрешение — ответственный этап. Ничего совершеннее механизма физиологичных родов придумать нельзя. Однако такой вариант природа дарит далеко не каждой женщине, и порой врачам приходится брать управление процессом в свои руки.

Когда, как и с помощью чего заменить естественную инициацию родовой деятельности, какой из методов лучше подходит для этих целей и каким критериям он должен отвечать? Ответы на эти переплетённые между собой дискуссионные вопросы акушерства наука и практика ищут несколько столетий. Успехи на этом поприще безусловно есть. И всё же многое зависит от осведомлённости клиницистов в отношении существующих техник индукции родов и показаний к ним, оснащённости медицинского учреждения и, конечно же, правильного выбора оптимального способа с учётом конкретной клинической ситуации.

Описанное выше — лишь краткий срез клинических задач, решением которых заняты акушеры-гинекологи. Нагрузка действительно колоссальная, и выдержать её совсем не просто даже молодым и практически здоровым специалистам. Что уж говорить о коллегах возраста 60+, которых, к слову, в нашей стране практически четверть!

Организаторы здравоохранения постоянно ищут способы оптимизации оказания помощи населению. В первую очередь она затрагивает кадровое обеспечение медицинских организаций. Нехватка отдельных специальностей, исходя из изложенного выше, очевидна. Однако есть ли сегодня в РФ дефицит врачей в количественном аспекте? Оказалось, что ответить на этот вопрос не так просто.

В первую очередь необходимо отметить, что чёткие рекомендации по количеству врачей не прописаны ни в одном нормативном документе. Кроме того, численность специалистов в регионе не отражает реального положения дел — смотреть следует на показатель обеспеченности врачами на 10 тыс. населения. Нужно также учитывать плотность населения, географические особенности, в частности протяжённость региона, и соотношение докторов амбулаторного и стационарного звена. Официальные данные говорят о том, что в целом недостатка докторов в стране нет — с каждым годом абсолютное количество желающих посвятить свою жизнь врачеванию растёт. Откуда тогда столько разговоров о кадровом дефиците?

Информация «с мест» более печальна, 55% врачей считают, что кадровый дефицит увеличился! Почти 70% медицинских работников уверены, что главной причиной нехватки специалистов выступает низкая зарплата, а 59% обвиняют высокую нагрузку. Интересно, что примерно столько же коллег связывают кадровый дефицит с беспрестанными реформами и попытками оптимизировать здравоохранение.

Любые новаторства хороши лишь тогда, когда в их основе — уроки прошлого и глубокое уважение к истокам и традициям. Наглядный пример — кафедра акушерства и гинекологии им. В. С. Груздева Казанского государственного медицинского университета. В этом году она отмечает солидный юбилей — 210 лет.

Без сомнения можно сказать, что казанская школа стоит у истоков практически всех основных направлений отечественного акушерства, гинекологии и онкогинекологии. Давние традиции тут бережно сохранены, а достижения — приумножены. От всей души поздравляю коллег, для которых она стала колыбелью профессионального мастерства.

Наша специальность — уникальна. Нельзя единожды выучиться и работать всю жизнь по шаблону. Врач должен учиться всегда, познавать, анализировать, думать и задавать вопросы. Только так можно помочь нашим пациенткам и избежать профессионального выгорания. Мероприятия StatusPraesens, журнал, который вы держите в руках, книги, мобильное приложение SPNavigator — реальные и доступные инструменты повышения качества оказания медицинской помощи. А эмоции от общения с коллегами и радость открытий заряжают силами для будущих свершений. Приглашаю вас, дорогие читатели, в увлекательный мир познания!