Искусство выбора

Автор: Роман Сергеевич Козлов, засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН, докт. мед. наук, проф., ректор Смоленского ГМУ, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), главный внештатный специалист Минздрава РФ по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, руководитель Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора и исследований антимикробной резистентности (Смоленск)

Копирайтинг: Ольга Быкова

В начале 2023 года сотрудники Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ (ЦНИИОИЗ) опросили 2425 респондентов в попытке понять уровень знаний россиян об антибиотиках 1. Результат поразил и чрезвычайно насторожил экспертов. Так, за последний год антибактериальные препараты принимали 54,6% опрошенных, причём 49,1% — занимались самолечением, нередко покупая препараты без рецепта. Более того, 72,5% участников исследования вовсе не нуждались в такого рода терапии, но антибиотики принимали при ОРВИ, других вирусных инфекциях, эпизодах повышения температуры, при кашле, COVID-19, боли в горле и цефалгии, гриппе, диарее и даже «для профилактики». Более половины (60,5%) опрошенных пребывали в неведении относительно рисков неправильного применения этой категории лекарств и предпосылок к формированию устойчивости патогенов к терапии.

Антибиотикорезистентность оказывает влияние не только на течение инфекционных заболеваний, проблема гораздо шире. При сохранении темпов формирования устойчивости, по мнению экспертов, к 2050 году потери экономики составят до 7% мирового ВВП, а материнская смертность (показатель, максимально вовлекающий акушеров-гинекологов) вырастет более чем в 50 раз2. С полученными зарубежными данными перекликаются и отечественные. Специалисты из Санкт-Петербурга в 2016 году представили результаты собственного мониторинга бремени антибиотикорезистентности³. Выяснилось, что дополнительные затраты, связанные с мероприятиями инфекционного контроля при инфекциях, вызванных метициллинорезистентным золотистым стафилококком (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), в городских учреждениях составили 275,83 млн руб., а в масштабах страны — почти 13,8 млрд. И стоит отметить, что в аналитическую справку исследователей попали далеко не все патогены, лишь S. aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, а ведь список «влиятельных» бактерий гораздо шире, что лишь добавляет трагичности ситуации.

При сохранении текущих темпов формирования антибиотикорезистентности бактерий к 2050 году потери экономики составят до 7% мирового ВВП, а материнская смертность вырастет более чем в 50 раз.

Есть тема для дискуссий

Несмотря на достаточно широкий резонанс в профессиональном сообществе, публикация Джима О’Нила (Jim O’Neill) дала почву не только для критики, но и для конструктивного диалога. Один из самых крупных за последнее время систематических обзоров, включивший 204 страны, 23 бактериальных патогена и 88 комбинаций возбудителей и лекарственных средств, показал всю серьёзность проблемы и нерадужные перспективы невмешательства4. Авторы работы подчёркивают, что ежегодно почти 2 млн человек погибают от инфекций, вызванных устойчивыми к терапии штаммами бактерий. Только лишь E. coli способна вызвать летальный исход у 800 тыс. человек ежегодно, хотя не стоит сбрасывать со счетов инфекции нижних отделов дыхательных путей, мочевых и кровотока, абдоминальные инфекции и ряд других. Результаты обзора учитывали статистику «допандемийного» периода, и, как не трудно догадаться, коронавирусная инфекция внесла в них свои коррективы, причём далеко не в лучшую сторону. Сегодня, наблюдая столь негативные тенденции распространения антибиотикорезистентности, можно говорить о том, что проблема уже вышла за рамки сугубо медицинской и социальной сферы, она представляет собой угрозу для национальной безопасности.

Проблема устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам уже вышла за рамки сугубо медицинской и социальной. Сегодня она представляет собой угрозу для национальной безопасности.

В качестве одного из решений глобальной проблемы эксперты рекомендуют практикующим врачам сверять свои назначения с региональными картами мониторинга антибиотикорезистентности. В мире существует несколько систем эпидемиологического надзора за распространением устойчивости бактерий. Европейским региональным бюро ВОЗ совместно с Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (European society of clinical microbiology and infectious disease, ESCMID) и Национальным институтом общественного здоровья и окружающей среды Нидерландов (National institute for public health and the environment, RIVM) в 2012 году была создана Сеть по эпиднадзору за устойчивостью к противомикробным препаратам в странах Центральной Азии и Восточной Европы (Central Asian and Eastern European surveillance of antimicrobial resistance, CAESAR). В коллаборации с Европейской сетью эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net) они регулярно выпускают отчёты о состоянии проблемы 5.

Существует такая же система и в России: над базой данных AMRmap работает команда специалистов НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) Смоленского ГМУ и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)6, ⁷. Эта онлайн-платформа концентрирует в себе результаты проспективных многоцентровых эпидемиологических исследований антибиотикорезистентности, регулярно актуализируя информацию о чувствительности к лекарственным средствам клинических изолятов, выделенных на территории нашей страны. На протяжении 2020–2021 годов в ходе изучения устойчивости нозокомиальных возбудителей в России было отслежено 11 535 штаммов. Среди проявивших резистентность более 50% составили представители порядка Enterobacterales, на второй позиции оказалась синегнойная палочка (14%).

Рано облегчённо вздохнули

Несмотря на то что ВОЗ официально отменила пандемию коронавирусной инфекции, актуальность этой проблемы не стала меньше. По всему миру эпизодически возникают новые вспышки. И хотя медицинское сообщество уже владеет инструментами борьбы с этой болезнью, отработаны методики, схемы, созданы клинические рекомендации, избежать эпизодов самолечения и некорректных назначений препаратов в целом вряд ли удастся.

Прошедшая пандемия «одарила» нас новым витком появления суперинфекций. Так, ретроспективный анализ данных 53 919 госпитализированных пациентов одного из крупных отечественных профильных центров показал, что частота нозокомиальных инфекций, сопровождающих SARS-CoV-2, составила 39%. Среди них преобладали инфекции нижних отделов дыхательных путей (61%), а за ними расположились инфекции мочевых путей (18%) и других локализаций в меньшем представительстве. Обобщая данные, удалось выяснить также, что нозокомиальные инфекции представляли 79% всех осложнений в реанимационных отделениях.

Стоит отметить, что некоторая «растерянность» медицинского сообщества перед начальной атакой коронавируса, активное использование антибиотиков в первый год пандемии (как в числе врачебных назначений, так и без них) ещё дадут о себе знать 8. И не с лучшей стороны. Именно поэтому одной из важных стратегических задач стóит признать необходимость методичной разъяснительной работы с пациентами, чтобы внедрить в сознание как можно большего числа людей аксиому: назначение антибиотиков — исключительная прерогатива врача. Здесь нет и не должно быть места «советам бывалых и опытных», консультациям провизора, рекомендациям из интернета.

Одинаковые, но немного разные

Эксперты отмечают, что при рассмотрении проблемы антибиотикорезистентности важно различать три параметра:

множественную резистентность — устойчивость к трём и более антибиотикам различных групп;

экстремальную резистентность — сохранение чувствительности к одному-двум препаратам;

панрезистентность — устойчивость ко всем клинически доступным антибиотикам.

Анализ изолятов, полученных в рамках системы AMRmap в 2019–2021 годах, показал большую неоднородность формирования разных видов устойчивости у основных патогенов (таблица).

Множественная, экстремальная и панрезистентность в РФ по состоянию на 2019–2021 гг.

К счастью, доля микроорганизмов, обладающих панрезистентностью, невелика, но сам факт возникновения таких штаммов настораживает. Это говорит о том, что без рационального подхода к выбору антимикробных препаратов и раннего, быстрого, но качественного выявления резистентности в современной клинической практике не обойтись.

Есть и позитив

Несмотря на настораживающий тренд, всё же есть моменты, где общими усилиями медицинскому сообществу удаётся достичь своего рода победы над резистентностью. Так, в последнее время можно наблюдать снижение числа резистентных к цефтриаксону штаммов S. pneumoniae. И этого результата удалось достигнуть благодаря внедрению программы иммунизации детей в нашей стране и за рубежом 9, ¹⁰.

Определено несколько механизмов действия вакцинации в отношении антибиотикорезистентности. В частности, соблюдение календаря прививок создаёт предпосылки к предотвращению инфекционных заболеваний и снижению циркуляции возбудителей в популяции. Вакцина обеспечивает иммунитет организма ещё до встречи с патогеном, тем самым профилактируя развитие заболевания и сводя на нет необходимость приёма антибиотиков в целом. Снижается вероятность мутации отдельных бактерий, формирования резистентности и передачи гена резистентности в колонии возбудителей. Формирование коллективного иммунитета уменьшает вероятность инфекций в группах риска, в том числе среди непривитых (например, среди новорождённых)11. В целом, предотвращая возникновение и распространение бактериальных инфекций в популяции, вакцинация регулирует объём используемых антибиотиков, косвенно влияя на риск формирования и распространения резистентности.

Вакцинопрофилактика обеспечивает иммунитет организма ещё до встречи с патогеном, тем самым предупреждая развитие заболевания и сводя на нет необходимость приёма антибактериальных препаратов.

Говоря о положительной роли вакцин в противостоянии резистентности, стоит вспомнить о гриппе. Именно это инфекционное заболевание лидирует в списке нозологических единиц, ассоциированных с необоснованным применением антибиотиков при выявлении симптомов поражения верхних отделов дыхательных путей. Ещё в начале 2000-х годов в Канаде сравнили частоту назначения рецептурных антибиотиков в провинции Онтарио, где была внедрена программа всеобщей вакцинации от гриппа, и в других агломерациях, где прививали только пациентов групп риска 12. Выяснилось, что в Онтарио число случаев назначения антибиотиков сократилось на 64%, чем не могли похвастаться другие территории страны. Наконец, вакцинация способна снизить потребление антибиотиков и противовирусных препаратов для терапии коинфекций или суперинфекций путём профилактики возникновения первичного патогенного очага.

К сожалению, совсем иначе выглядит ситуация с микроорганизмами, против которых нет вакцин. Например, уже упомянутая кишечная палочка — возбудитель инфекций мочевых путей, циститов и ряда нозокомиальных инфекций, в том числе в акушерско-гинекологических стационарах. Даже относительно небольшой рост резистентности этого патогена к терапии может стать причиной крайне неблагоприятных исходов.

Даже относительно небольшой рост резистентности кишечной палочки (возбудителя инфекций мочевых путей и ряда нозокомиальных инфекций) к терапии может стать причиной крайне неблагоприятных исходов.

Проблема потребления

Ещё до 2019 года ситуация с потреблением системных препаратов из группы антибиотиков в нашей стране не выглядела проблемной. Среди других государств Европы Россия имела один из самых низких показателей. Так, в 2017 году значение DDD (defined daily dose — установленная суточная доза) на 1 тыс. населения составляло 11,82 в амбулаторном сегменте и 2,66 в стационаре. А вот в 2020-м можно было наблюдать взлёт «популярности» системных антибиотиков — 15,93 и 3,03 соответственно. Стоит отметить, что колоссальные усилия Минздрава РФ, профессионального сообщества, включая МАКМАХ, позволили стабилизировать ситуацию к 2021 году, вернув показатели на «допандемийный» уровень: 12,92 и 2,82 соответственно. Достижение? Безусловно! Но усилия по дальнейшему контролю над приёмом антибиотиков необходимо продолжать. На этом пути перспективными можно считать утверждение профессионального стандарта «Специалист в области медицинской микробиологии» и правил проведения лабораторных исследований. О понимании значимости проблемы антибиотикорезистентности в нашей стране говорит и факт выделения чрезвычайно существенного бюджета — почти 6 млрд руб. — на модернизацию лабораторий медицинских организаций, осуществляющих диагностику инфекционных болезней.

Оптимизаторы в действии

Одна из наиболее интересных и практичных разработок на отечественном поле противодействия супербактериям — экосистема веб-продуктов по вопросам антимикробной резистентности, получившая название AMRhub13. Это очень полезный и удобный рабочий инструмент для врача. Вот лишь некоторые из его преимуществ.

Платформа AMRmap концентрирует информацию, полученную в результате многоцентровых исследований, проводимых специалистами НИИАХ и МАКМАХ, объединяя данные более чем из 70 городов России и ряда стран СНГ. На ресурсе собрана информация о свыше 50 тыс. не повторяющихся клинических изолятов, а также о генетических детерминантах резистентности. Вся база регулярно пополняется, что даёт возможность любому врачу буквально в режиме реального времени получать сведения о перспективах клинического применения лекарственных средств.

Ещё один продукт экосистемы — AMRcloud. По сути, это карта антибиотикорезистентности, сформированная для конкретного лечебного учреждения. Клиницисты получают «дашборды»: сканируя QR-код, специалист видит избранную информацию в формате графиков или таблиц с быстрым доступом онлайн. Важно, что пользователь сам принимает решение, открыть ли свои данные другим клиницистам. И стоит отметить, что сегодня в эту систему уже интегрированы более 300 лабораторий по всей стране.

Хорошим практическим подспорьем может стать справочник по антибиотикотерапии (AMRbook). Сегодня ежемесячно информацией из этой онлайн-библиотеки пользуются свыше 4,5 тыс. врачей. Вся информация справочника систематизирована по разделам: терапия, патогены, спектр активности. Данные не просто обобщены и удобно скомпонованы, но и постоянно актуализируются.

Наконец, одна из последних разработок, включённых в экосистему AMR, — рабочая среда протоколов терапии AMRnote. Она позволяет клиницистам создавать собственные протоколы и справочники препаратов, а также пользоваться уже готовыми документами, публиковать свои схемы лечения для общего доступа.

Работать с такими инструментами очень просто, все доступы бесплатны, что очень ценно в наше время. Из любого даже самого отдалённого уголка страны специалист может «попасть» в это хранилище достоверной информации об антибиотиках. Нужен только интернет и... желание не допустить распространения антибиотикорезистентности.

Безусловно, обвинять антибиотики во всех бедах человечества ни в коей мере не стóит. Наоборот, нам необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы сохранить эту группу лекарственных средств для будущих поколений. Без антибиотиков не будет эффективного лечения инфекционных заболеваний. Да и рисковать откатом назад, когда до открытия пенициллина от пневмонии умирали девять из 10 человек, погибали роженицы и даже небольшая бытовая травма могла закончиться фатально, вряд ли кто-либо захочет. Практически безальтернативной в современных условиях становится консолидация усилий всего медицинского сообщества против нарастающей агрессии супербактерий.