Рекомендовано мыслить

Клинические рекомендации vs клиническое мышление:
дискуссии закончены?

Авторы: Виктор Евсеевич Радзинский, засл. деятель науки РФ, член-корр. РАН,
докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом
перинатологии Медицинского института РУДН, вице-президент РОАГ,
президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной
медицины (МАРС); Сергей Александрович Князев, канд. мед. наук, доц.
кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского
института РУДН, научный эксперт StatusPraesens; Светлана Александровна
Маклецова, канд. мед. наук, исполнительный директор МАРС, директор
журнала StatusPraesens (Москва)

В конце 90-х годов прошлого века словосочетания «клинический протокол», «алгоритм обследования», «стандарт лечения» и уж тем более «clinical guideline» вызывали ожесточённые споры специалистов, причём не только в аудиториях научных конференций или на коллегиях министерства здравоохранения, но и в ординаторских. Может ли 10–15-страничный документ заменить столь тщательно взращиваемое в отечественной медицине клиническое мышление и исчерпывающе описать всё разнообразие стратегических и тактических решений у конкретных пациентов, столь непохожих один на другого? Такой прозападный подход в те времена казался по меньшей мере неразумным.

В подобного рода дискуссиях можно было отчётливо проследить одну особенность (которая сохраняется до сих пор!): за схематизированный подход в основном выступали молодые врачи, тогда как представители старшего поколения нередко упрекали «молодёжь» в незрелости того самого клинического мышления, стрем-
лении облегчить процесс обучения и запоминания, а также критиковали за неуместное, по их мнению, желание упрощать и рационализировать.

Тем не менее время показало, что мир был прав: clinical guidelines — единственный способ обеспечивать одинаково высокое качество медицинской помощи на территории любой страны, особенно такой протяжённой, как Россия. И отечественные клинические рекомендации уже почти приобрели статус управляющих до-
кументов, обязательных к исполнению.

Конец минувшего года для отечественной медицины оказался переломным. 25 декабря 2018 года президент РФ подписал два без преувеличения эпохальных документа —о внесении изменений в Федеральный закон №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» и Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в РФ». Тем самым была  подведена черта под многолетней дискуссией о статусе клинических рекомендаций. Теперь именно они лягут в основу
критериев качества медицинской помощи и, следовательно, будут напрямую влиять на оплату оказанных услуг фондами ОМС. Иными словами, отныне клини-
ческие рекомендации становятся обязательными к применению.

Неужели дискуссию о противоборстве клинического мышления и протоколов можно закрывать? В целом —да, однако есть ряд моментов, которые действительно важно обсудить прежде, чем развернётся в полную мощь новая система оценки качества и оплаты медицинской помощи. Ведь на самом деле речь идёт именно об этом — о новых правилах работы и её финансового вознаграждения.

Но сначала — об аргументах «старшего поколения».

                                                                                                       А судьи кто?

«...Двух одинаковых больных не бывает» — любимый постулат критиков шаблонов обследования и лечения. Из этого вполне логично следовало, что никакой алгоритм не может предусмотреть всех вариантов клинических ситуаций. Однако доводить логические построения до итогового вывода («одинаковое лечение двух больных скорее всего будет ошибочным») опытные коллеги обычно не спешили, имея в виду собственную «стандартизацию».

В повседневной рутинной работе именно специалисты старшего поколения требовали безусловного следования собственным шаблонным указаниям, не допуская никаких возражений, и, сами того не замечая, становились сторонниками стандартизированного подхода, причём далеко не в лучшем его выражении — навязываемые ими «типовые решения» были истиной в последней инстанции, и никакого другого мнения старшие коллеги не допускали.

Более того, переходя из отделения в отделение, меняя одно учреждение на другое, начинающий врач привыкал, что «единственное правильное мировоззрение» в каждом ЛПУ своё, и никакие новые данные науки не могли разрушить этот монолит. Иногда лечебная и диагностическая парадигма менялась — но только
вследствие очередной смены руководящего состава организации; чаще же присутствовала стагнация, которая длилась годами, если не десятилетиями.

                                                                                                  Почему без них нельзя?

Наступивший век изменил реальность: новые методы диагностики и лечения, объём научных данных не просто возросли количественно — значительно увеличилась скорость их обновления. Параллельно с этим медленно, но верно нарастал юридический прессинг на врачебное сословие, на сегодня достигший невиданных масштабов. Теперь врачу необходимо не только лечить, но и уметь доказывать правомочность своих действий.

Жизнь и работа в условиях хаоса идей и воззрений, а также в атмосфере возрастающего давления стала причиной желания иметь единый протокол лечения или обследования — теперь уже всеобщий. Собственно, возникла потребность в таком документе (или документах), которому было бы легко следовать и который при условии его точного соблюдения снимал бы с врача ответственность. В целом той же логики придерживался и Минздрав — он последовательно издавал нормативные документы, обеспечивающие правовое поле для функционирования клинических рекомендаций, и участвовал в разработке требований к их созданию.

С самого начала этого созидательного процесса ему сопутствовала определённая неразбериха, иногда бюрократического толка. Например, неясность существовала даже в самом термине: как правильно писать — «клинические рекомендации», «клинический протокол», «протокол лечения»? Помогли законотворцы — в настоящее время в правовом поле существуют понятия «клинические рекомендации» и «протокол лечения».

                                                                                                 Осознание недостатков

Со временем нормативных документов появлялось всё больше. Использование их в практической работе по разделу «Акушерство и гинекология» было связано, безусловно, с позитивными моментами, существенно облегчающими работу, — структурированный подход, соответствующий МКБ-10, конкретные схемы лечения, указанные дозировки и кратность введения препаратов. Однако есть ряд нюансов, действительно вызывающих негативные эмоции, и в первую очередь это относится к сложности или вовсе невозможности выполнения предписанных протоколами действий.

Например, есть несколько вариантов нормативных документов, посвящённых преждевременным родам*; дополнительно был разработан протокол по организации медицинской эвакуации. И эти документы не всегда согласованы между собой. Ряд положений в этих документах (равно как и Приказ №572н) предполагают выбор вариантов врачебной тактики — в частности, допускают использование и β-адреномиметиков (гексопреналина), и блокаторов рецепторов окситоцина (атозибана), однако условия применения совершенно чётко наводят врача на мысль, что атозибан использовать предпочтительнее. Причина проста: в осложнениях и побочных
эффектах у обеих групп препаратов указана гипергликемия, однако контроль концентрации глюкозы в крови каждые 4 ч (а транспортировка иногда занимает и больше), согласно этим нормативным документам, необходим только для β-адреномиметиков.

Вопрос о причинах такого неравенства остаётся открытым, однако потенциально созданные барьеры способны вызвать практические сложности — из-за высокой стоимости блокаторы рецепторов окситоцина закупают реже, чем β-адреномиметики. В итоге врач, который должен исполнить рекомендацию, сталкивается с реальностью — материальной составляющей для этого может и не быть.

Другой пример некорректности утверждённых рекомендаций — некоторые требования по организации медицинской эвакуации, которые в полном объёме невыполнимы, поскольку в случае маточной активности (которая будет практически всегда) необходим непрерывный КТГ-мониторинг, но подобное оборудование не предусмотрено стандартами оснащения машин скорой медицинской помощи.

Таким образом, при анализе вышеприведённых ситуаций возникает ещё один вопрос, не имеющий ответа: кто должен обеспечивать исполнителя протокола всеми необходимыми для этого средствами?

Ещё сложнее соблюсти несколько клинических рекомендаций в случаях, когда возникает одновременно больше одной проблемы. К примеру, в уже упомянутых нормативных документах, посвящённых преждевременным родам, указано, что при разрыве плодных оболочек до 34 нед целесообразна профилактика РДС плода глюкокортикоидами. По времени процесс занимает около 2–3 сут, и на этот период назначают токолитическую терапию для пролонгирования беременности. Однако другие клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция: профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека» указывают, что преждевременный разрыв плодного пузыря с безводным периодом более 4 ч относят к основным факторам риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции — и советуют быстро ро-
доразрешать женщину; соответственно, на профилактику РДС времени у врача не остаётся. При этом в протоколе по преждевременным родам наличие ВИЧ-
инфекции у беременной не описано вообще, а в рекомендациях, посвящённых ВИЧ-инфекции, отсутствуют ситуации, при которых необходима профилактика
РДС плода. Что делать дежурному врачу, если в учреждение поступит ВИЧ-инфицированная женщина с только что излившимися околоплодными водами, например, в 28 нед беременности? Соблюсти обе клинические рекомендации невозможно, а приоритетность одного или другого документа не обозначена. Тупик.

Кстати, вместе оба документа содержат более 70 страниц текста, и в случае когда поступление такой беременной для конкретного учреждения — событие исключительное, то попытка изучить их за короткий период времени представляет собой непосильную задачу.

Таким образом, безусловно, утверждённым протоколам до настоящего времени присущи некоторые разногласия и несоответствия — и с этим приходится соглашаться.