Заболевания верхних дыхательных путей и глотки

Опубликовано 14/06/2023 в категории "Книги и брошюры".

Содержание

Лихорадки

Лихорадки

Справочник по диагностике и лечению

В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе

Глава 2. Острые заболевания респираторного тракта (совместно с А.С. Поляковой)

Заболевания верхних дыхательных путей и глотки

Острый назофарингит (J00)

Определение. Острый назофарингит (синонимы: ринит, риносинусит, ранее — катар верхних дыхательных путей, «простуда», Common cold, Upper respiratory infection, URI) диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле при исключении гриппа и поражений другой локализации. В качестве основного диагноза следует избегать термина «ОРВИ», поскольку эти инфекции имеют и другие проявления, требующие исключения: острый средний отит, острый тонзиллит, острый бактериальный синусит, бронхит, бронхиолит.

Клиническая картина. Проявления разных вирусных инфекций варьируют, перекрывая друг друга. У грудных детей обычны субфебрильная (реже кратковременная фебрильная) температура, выделения из носа, беспокойство, затруднения с кормлением и засыпанием; конъюнктивит специфичен для ОРВИ, т.к. из бактериальных инфекций он характерен только для микоплазмоза и хламидиоза. У старших детей обычны насморк, затруднение носового дыхания (до 6–7 дней, пик на 3-й день), у половины больных — чихание и/или кашель (6–8 дней, пик в 1-й день), реже головная боль (у 20% — в 1-й день, у 15% — до 4-го дня) 38, ³⁹. Кашель, связанный с затеканием в гортань секрета из носоглотки, сохраняется до 10-го дня и позже.

Диагностическое обследование имеет целью исключение бактериальных очагов или осложнений; осложнения ОРВИ наблюдаются нечасто и связаны обычно с вирусной суперинфекцией. Обследование (анализ крови, мочи; ото- и риноскопия; рентгенография грудной клетки) показано:

при сохранении фебрильной лихорадки более 3 дней (в отсутствии признаков гриппа или аденовирусной инфекции 1) или повторном подъеме температуры после ее снижения; уровня маркеров воспаления;

заложенности носа, появлении болей в области лица: на 10–14-й день болезни это может указывать на развитие бактериального синусита (см. раздел «Острый риносинусит»);

болезненных «щелчках» в ухе у младших, «заложенности» уха у старших детей вследствие дисфункции слуховой трубы с изменением давления в полости среднего уха, что предрасполагает к развитию острого среднего отита;

появлении одышки, физикальных признаков пневмонии (о показаниях к рентгенографии см. выше);

симптомах обострения хронического заболевания, чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.

У 5–10% детей грудного возраста анализ мочи выявляет лейкоцитурию. Лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций, при ОРВИ в 1/4 случаев лейкоцитоз достигает 10–15×10⁹/л, а у детей первых 2–3 месяцев жизни — 20×10⁹/л и более (см. Главу 1). Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ не показана, т. к. часто выявляет изменения синусов, исчезающие за 2 недели 40, ⁴¹.

Вирусологическое обследование не влияет на выбор лечения, исключение — экспресс-тест на грипп и стрептококк при развитии тонзиллита.

Лечение. ОРВИ — самый частый повод к применению различных лекарств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты и приводящих к излишней трате средств. Именно поэтому важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни, ознакомить с длительностью ее симптомов и убедить в пользе минимальных вмешательств. Потребность родителей помочь ребенку вполне удовлетворяют безопасные домашние и недорогие симптоматические средства. Обычно достаточно адекватной гидратации и снижения температуры 3.

Этиотропное лечение. Эффективных противовирусных средств для лечения ОРВИ не создано. При гриппах А и В эффективны ингибиторы нейраминидазы, при герпесвирусных инфекциях — ацикловир (см. Главу 5), но на другие вирусы эти средства не действуют.

Антибиотики при ОРВИ не показаны, в том числе если заболевание сопровождается в первые 10–14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов на рентгенографии, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом 42, ⁴³. Они могут быть показаны детям с хронической легочной патологией и риском обострения бактериального процесса.

Введение не позже 1–2-го дня болезни интерферона-альфа в нос (капли Гриппферон, мазь, гель) может смягчить течение назофарингита 44, но надежных доказательств его влияния на течение инфекции нет. Нет также доказательств эффективности свечей Виферон.

Не рекомендованы так называемые безрецептурные препараты, особенно содержащие псевдоэфедрин, опасный для детей до 12 лет 45. Прием оциллококцинума, витамина С с начала ОРВИ не влияет на ее течение ⁴⁶, ⁴⁷. Анализ публикаций о применении релизинг-препаратов Анаферона и Эргоферона не выявил доказательств их влияния на течение ОРВИ и других инфекций.

Поддерживающая терапия — основа лечения ОРВИ; адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.

Элиминационная терапия — введение в нос физраствора 2–3 раза в день удаляет слизь и восстанавливает работу ресничек эпителия 48. Вводить физраствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей эффективно отсасывание слизи резиновой грушей или отсосами с введением физраствора при густой слизи. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует очищению носа. У старших детей оправданы спреи с изотоническим солевым раствором.

Сосудосуживающие капли (деконгестанты) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить заложенность носа (табл. 2.3). У детей 0–6 лет применяют менее концентрированные капли 40. Из-за кардиотоксичности деконгестантов (в наибольшей степени нафазолина — в таблице 2.3 он выделен цветом) их применение следует ограничить 2–3 днями; более длительное их введение способствует развитию вазомоторного ринита.

Таблица 2.3. Назальные деконгестанты для детей

Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях и не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения «простуды» 49, ⁵⁰. При насморке и заложенности носа неэффективными оказались и антигистаминные препараты.

Лечение кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа — наиболее эффективный метод его лечения. Другая причина — «першение в горле» из-за подсыхания слизистой оболочки глотки и гортани при дыхании ртом — устраняется теплым сладким питьем или (после 6 лет) использованием пастилок с антисептиками. Не показаны противокашлевые, отхаркивающие средства, муколитики, как и спазмолитики и патентованные фитопрепараты, не показавшие эффективности 50, ⁵¹.

Рандомизированные испытания у детей раннего возраста показали эффективность меда при кашле (2 чайных ложки на ночь, 3 дня) 52, ⁵³, не уступающую противокашлевым препаратам. Такое отношение к «простудному» кашлю оправдано, поскольку других патогенетических подходов к его лечению нет ⁵⁴.

Ведение детей с назофарингитом. Госпитализируются дети с температурой ≥38°С и признаками тяжести. Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при температуре ≥38°С в течение ≥3 дней или при ухудшении состояния. Остаточные кашель и насморк не препятствуют возвращению в ДДУ.

Профилактика. Мытье рук после контакта с больным имеет первостепенное значение. Важно ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в ДДУ — быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение воздушного режима в помещении, удлинение времени прогулок. Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация. Хотя вакцин против респираторных вирусов пока нет, ежегодная вакцинация против гриппа снижает и заболеваемость ОРВИ 55. У детей первого года жизни, относящихся к группам риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, врожденный порок сердца, нейромышечные расстройства) для профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в осенне-зимний сезон используют Паливизумаб внутримышечно, в дозе 15 мг/кг ежемесячно, всего 5 введений в год.

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (Тактивин, Инозин пранобекс и др.), растительных препаратов или витамина С нет 56–⁵⁸; эффект дает применение бактериальных лизатов.

Прогноз. ОРВИ, если не осложняются бактериальной инфекцией, скоротечны. Здоровый ребенок переносит десятки ОРВИ, не оставляющих заметных дефектов; более того, есть все основания присоединиться к мнению о «тренирующем иммунную систему» влиянии ОРВИ 59. Мнение о том, что ОРВИ, особенно частые, приводят к развитию «вторичного иммунодефицита», безосновательно.

Острый риносинусит (J01)

Определение. Остр ым риносинуситом называется воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Эпителий, выстилающий полость носа, продолжается в околоносовые синусы, так что изолированное течение ринита или синусита практически невозможно — отсюда термин «риносинусит». В российском и европейском руководствах острым называют течение риносинусита (синусита) менее 12 недель 60–⁶².

Классификация. Вирусный риносинусит (обычный назофарингит при ОРВИ) имеет длительность менее 10 дней. Острым поствирусным риносинусит считается при сохранении симптомов после 10-го дня, но менее 12 недель. Острый бактериальный риносинусит развивается у немногих пациентов с поствирусным риносинуситом 60.

Эпидемиология и этиология. Частота острого риносинусита совпадает с частотой ОРВИ; поствирусный синусит может быть обусловлен снижением мукоцилиарного клиренса, в том числе при экспозиции табачного дыма, анатомических аномалиях 63. У 0,5–2,0% взрослых и 5% детей возникает острый бактериальный риносинусит, в том числе как одонтогенная инфекция; у детей острый бактериальный риносинусит может возникнуть с начала болезни как бактериемическое заболевание ³¹.

Основные бактериальные возбудители острого бактериального риносинусита — S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, M. catarrhalisи S. aureus. В связи с пневмококковой вакцинацией доля S. pneumoniaeснижается в пользу H. influenzae. Анаэробная флора чаще выявляется при остром бактериальном риносинусите у взрослых.

Патогенез. Застой секрета и нарушения воздухообмена в синусах при нарушении мукоцилиарного клиренса способствуют росту флоры, колонизирующей носоглотку. Утолщение слизистой синусов в 20–100 раз иногда заполняет весь просвет, блокируя естественные соустья, нарушая механизм самоочищения пазухи, снижая парциальное давление кислорода и активность факторов резистентности, стимулируя развитие бактериальной инфекции.

Клиническая картина. Острый риносинусит см. в разделе «Острый назо фарингит». При поствирусном синусите сохраняется заложенность носа без острых проявлений при наличии экссудата в синусах. Отделяемое из носа — от слизистого до гнойного — отходит при сморкании либо стекает по задней стенке глотки. Синусит у детей часто сочетается с гипертрофией глоточной миндалины, что проявляется упорным кашлем (дневным и ночным) и шейным лимфаденитом.

Различают три варианта развития тяжелого острого бактериального риносинусита:

начало с персистирующих симптомов острого риносинусита без динамики >10 дней;

ухудшение после улучшения, или «вторая волна» болезни;

дебют с температурой >39°С и гнойного отделяемого из носа, отека щеки и орбиты глаза, лицевой боли: этот вариант наиболее часто встречается у детей раннего возраста.

Боль при синуситах чаще разлитая, но может быть локальной в области пораженной пазухи или появляться только при пальпации в проекции пазухи. При остром бактериальном риносинусите боль локализуется в зоне переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). При хорошем оттоке из пазух боли могут отсутствовать, обычно доминирует заложенность носа.

Диагностика. Острый гнойный процесс проявляется отеком мягких тканей лица. В менее тяжелых случаях характерный риноскопический симптом — гнойное отделяемое в среднем носовом ходе (см. Наблюдения 2.1 и 2.2). Развитие острого бактериального риносинусита вероятно при наличии трех симптомов из нижеперечисленных 60:

отделяемое из носа (с преобладанием в одной половине);

гнойное содержимое в полости носа;

выраженная локальная боль в проекции околоносовых пазух (с преобладанием одной стороны);

лихорадка >38°С;

лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) / уровня СРБ;

«ухудшение после улучшения», или «вторая волна» болезни.

Обследование. Методы визуализации, определение уровня маркеров воспаления, бактериология, эндоскопия носоглотки при остром риносинусите рутинно не показаны: их применяют при ухудшении состояния для диагностики острого бактериального риносинусита (особенно у пациентов групп риска). Рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) околоносовых пазух не рекомендованы из-за частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Компьютерная томография (КТ) не рекомендована вследствие ее низкой способности дифференцировать вирусное и бактериальное воспаление и большой лучевой нагрузки 64. При острых гнойных процессах КТ позволяет оценить степень вовлечения в процесс всех синусов, целостность костных структур и необходимость оперативного лечения.

Патогенетическое и симптоматическое лечение. Острый риносинусит обычно разрешается спонтанно на фоне терапии, указанной для назофарингита (см. выше). Доказана эффективность «назального душа»: физраствор элиминирует слизь и уменьшает отечность слизистой оболочки носа; еще более эффективны гипертонические растворы 48.

При остром риносинусите эффективны назальные ГКС спреи (будесонид): они уменьшают кашель, назальную обструкцию. Момета зона фуроат рекомендован при остром риносинусите у детей ≥12 лет (при вазомоторном рините — с 2 лет), будесонид — с 6 лет, беклометазон — с 4 лет.

Мукоактивная терапия включает ацетилцистеин и карбоцистеин, в том числе с лизином. В комбинации крабоцистеин с лизином отоларингологи используют и растительные средства с противовоспалительным и муколитическим действием, например препарат Синупрет, однако уровень достоверности этих рекомендации низкий 61.Если острый риносинусит не сопровождается аллергическим ринитом, не рекомендуется назначение ни топических, ни системных антигистаминных препаратов.

Антибиотики. При острых гнойных формах риносинусита назначают цефтриакcон в дозе 80 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно, амоксициллин/клавуланат внутривенно по 90 мг/кг в сутки или ампициллин/сульбактам внутривенно по 200–400 мг/кг в сутки. При менее острых формах острого бактериального риносинусита рекомендовано начинать с амоксициллина в дозе 50–60 мг/кг в сутки, а при вероятности пневмококка со сниженной чувствительностью — по 90 мг/кг в сутки, у подростков ≥12 лет — по 10 г 3 раза/сут 61.

Хирургическое вмешательство показано при остром гнойном синусите, не отвечающем на антибиотик; раннее начало терапии позволяет избежать таких вмешательств (см. Наблюдение 2.3).

Хотя пункции верхнечелюстной пазухи при остром бактериальном риносинусите все еще практикуются, у детей к ним следует прибегать лишь при хронизации синусита.

Ведение. Задача педиатров, к которым приходят на прием большинство детей с острым риносинуситом, — следовать определенному алгоритму лечения (рис. 2.4) и своевременно обращаться за консультацией к оториноларингологу.

Рис. 2.4. Ведение больного риносинуситом.

Наблюдение 2.1

Мальчик, 6 лет, заболел остро с насморком, кашлем, температурой 38,5°С, которая к 3-му дню снизилась до 37,3–37,8°С, но с 7-го дня вновь повысилась до 38–38,5°С. Сохранялась заложенность носа, не снимаемая деконгестантами.

При поступлении: обратился на 9-й день болезни, состояние средней тяжести, снижен аппетит, по органам без особенностей. Нос заложен, дыхание через рот (сухость слизистой), слизистое отделяемое по задней стенке глотки.

Гной в среднем носовом ходе.

Лабораторное исследование. Риноскопия: гиперемия слизистых, густое белое отделяемое в среднем носовом ходе слева. Кровь: лейкоциты 16×10⁹/л, нейтрофилы 11,8×10⁹/л, СОЭ 32 мм/ч.

Диагноз: Бактериальный риносинусит.

Лечение: амоксициллин/клавуланат в дозе 90 мг/кг в сутки внутрь в 2 приема, 10 дней; мометазона фуроат (спрей) по 2 дозы 3 дня, далее по 1 дозе 7 дней (препарат назначен off label коротким курсом ввиду выраженной заложенности носа под врачебным контролем).

Течение: улучшение носового дыхания и снижение температуры со 2-го дня, нормализация риноскопической картины к 8-му дню.

Наблюдение 2.2

Ребенок, 7 лет, на фоне температуры 39–40°С, рвоты, отказа от еды, адинамии с первого дня только на 3-й день болезни появился отек щеки и клетчатки глазницы.

При поступлении состояние тяжелое, высоко лихорадит, жалобы на боль в лице. Отек левой щеки и век. По органам без особенностей.

Лабораторное исследование. Риноскопия: гнойное содержимое в среднем носовом ходе слева. Кровь: лейкоциты 19×10⁹/л, нейтрофилы 18×10⁹/л, СОЭ 42 мм/ч, СРБ 176 мг/л, ПКТ 8 нг/мл.

Диагноз: Острый левосторонний бактериальный верхнечелюстной синусит.

Лечение: цефтриаксон в дозе 80 мг/кг в сутки, 9 дней, + мометазона фуроат (спрей) по 2 дозы 2 дня, далее по 1 дозе 7 дней (укороченный курс off label).

Течение: падение температуры со 2-го дня, улучшение носового дыхания с 4-го дня, нормализация риноскопической картины к 8-му дню.

Наблюдение 2.3

Пациентка К., 10 лет, заболела остро с температурой 39,4–40,1°С, цефалгией и оталгией слева, рвотой до 5 раз/сут. Получала Церукал, Цитрамон, Энтерофурил, Циклоферон, Отипакс, Фильтрум, Клацид с 4-го дня болезни. За последний год перенесла 4 эпизода рвоты с цефалгией, трижды с лихорадкой (мигрени в семье нет).

При поступлении на 5-й день болезни: сознание ясное, не ходит, сидеть тяжело, давящая головная боль в области лба и левого виска. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Лабораторное исследование. По органам: отоскопия без особенностей, риноскопия — гиперемия слизистой оболочки. Кровь: лейкоциты 9,5×10⁹/л, нейтрофилы 82%, СРБ 52 мг/л. По результатам МРТ субтотальное заполнение клиновидной пазухи с двух сторон жидкостью, больше слева.

Диагноз: Гнойный сфеноидит.

Лечение: цефтриаксон в дозе 2000 мг/сут, ванкомицин по 1500 мг/сут внутривенно; однако на следующий день — нарастание проявлений: экзофтальм слева, боли в левой надбровной дуге. Добавлен амикацин в дозе 500 мг внутривенно, без эффекта; появился отек лица. Для исключения костных поражений проведена КТ: выявлено затемнение клиновидной (основной) пазухи с вероятным участком разрушения кости. Решено выполнение оперативного лечения с участием нейрохирурга. Послеоперационный период гладкий, полное выздоровление.

Гнойный сфеноидит: А, Б — по результатам магнитно-резонансной томографии субтотальное заполнение клиновидной пазухи жидкостью с двух сторон, больше слева; В, Г — по результатам компьютерной томографии затемнение клиновидной пазухи, в проекции турецкого седла (больше слева) множественные пузырьки газа, в верхних отделах истончение кости с вероятным участком разрушения на протяжении 0,5 мм; Д — по результатам компьютерной томографии через 30 дней нормальная воздухоносность клиновидных пазух.

Острый стенозирующий ларинготрахеит, или круп (J04)

У больного со стенозом гортани важно сразу исключить эпиглоттит.

Вирусный круп хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами (ГКС).

Определение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (круп) — это воспаление слизистой оболочки и тканей подскладочного пространства гортани с сужением ее просвета.

Эпидемиология и этиология. Круп — наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Из ежегодно регистрируемого числа ОРВИ у детей круп встречается в 7,5–8,0% случаев. Чаще всего его вызывают вирус парагриппа (тип 1 — 18%, типы 2, 3 — 75%), реже вирусы гриппа, адено-, респираторно-синцитиальный, рино- и энтеровирусы, редко — M. pneumoniaе.

Классификация крупа строится с учетом степени стеноза гортани (табл. 2.4)

Таблица 2.4. Степени стеноза гортани (по классификации В. Ф. Ундрица, 1969)

Выделяют две формы крупа: острый вирусный, связанный с острой вирусной инфекцией, и рецидивирующий (спастический), который также обычно возникает на фоне ОРВИ, но является следствием аллергической реакции на вирусные антигены 65, ⁶⁶. Спастический круп чаще возникает у детей с атопией или гастроэзофагеальным рефлюксом. Описаны случаи рецидивирующего крупа при ларингомаляции. Отличие спастического крупа — быстрое развитие стеноза, нередко приводящее к асфиксии еще до обращения к врачу или приезда скорой помощи ⁶⁷.

Клиническая картина. Круп чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко — на фоне фебрильной. Симптомы обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. Первыми могут быть признаки ларингита: осиплость и/или сухой кашель, затем осиплость может усиливаться вплоть до афонии, кашель становится лающим, через 2–4 дня — инспираторное диспноэ, заметное по втяжению яремной ямки на вдохе. Нарастание стеноза до 2-й степени занимает 1–2 дня. Более 2/3 пациентов обращаются к врачу с ларингитом без стеноза или со стенозом гортани 1-й степени, 1/3 больных — со 2-й степенью; стеноз 3-й степени развивается менее чем в 1% случаев и требует экстренной помощи 68. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 ч.

Диагностика ларингита/крупа базируется на выявлении осиплости, лающего кашля, инспираторного стридора. Следует обратить внимание на наличие цианоза, число дыханий, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки и межреберных промежутков. Аускультативно уточнить характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная) и наличие бронхообструкции. Ценную информацию дает пульсоксиметрия. Важно выяснить наличие у больного эпизодов атопического дерматита, приступов бронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также наличие симптомов, указывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса.

Круп необходимо дифференцировать с эпиглоттитом (см. ниже), который встречается в отсутствие массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b (отличия эпиглоттита от вирусного крупа приведены в табл. 2.5).

Таблица 2.5. Симптомы крупа, эпиглоттита и бактериального трахеита 63

Примечание. ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.

Дифтерийный (истинный) круп развивается медленнее, на фоне интоксикации. Следует помнить, что при некоторых хронических болезнях гортани (врожденный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы) затруднение вдоха усиливается во время ОРВИ, создавая иллюзию острого стеноза.

Дифференциальный диагноз вирусного и спастического (рецидивирующего) ларинготрахеита важен для обучения родителей тактике при новом эпизоде. Основные различия — это аллергические болезни (атопический дерматит, астма) в анамнезе больных спастическим крупом, наличие обструкции и быстрое развитие стеноза гортани с минимальной продромой (2–4 ч от начала болезни).

Осложнения. Бактериальный трахеит возникает как осложнение вирусного крупа 3-й степени, очень редко первично. Его вызывают H. influenzae типа b (Хиб), S. aureus, БГСА, иногда кишечная флора. Фибринозно-гнойное воспаление с пленками распространяется вниз из подскладочного пространства, о чем говорит сохранение дыхательной недостаточности после интубации. Наряду с признаками стеноза, отмечаются высокая температура, токсикоз, часто пневмония. Характерны высокие уровни маркеров воспаления (табл. 2.5) 69.

Лечение. Антибактериальная терапия неэффективна и не показана 65. В отношении вызывающих круп вирусов (кроме гриппа) противовирусных препаратов не существует. Больным крупом на фоне гриппа вводят ингибиторы нейраминидазы (см. Главу 5, раздел «Грипп»).

Применявшиеся ранее паровые ингаляции в контролируемых исследованиях оказались неэффективными 2, ⁷⁰; малоэффективны также ингаляции эуфиллина, настоев лечебных трав.

Согласно международному консенсусу, основу лечения вирусных стенозов гортани составляют ГКС 3, ⁷¹:

ингаляция 1000 мкг будесонида через компрессорный небулайзер; если у больного есть признаки бронхиальной обструкции, возможно добавить к будесониду β-агонист в возрастной дозе. Эта терапия показана детям с крупом 0–1-й степени; в 85% случаев бывает достаточно одной процедуры для разрешения стеноза; при его сохранении ингаляцию повторяют;

дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг внутримышечно вводят детям со стенозом любой степени, в том числе при недостаточной эффективности будесонида; при кратковременном эффекте иногда требуется введение повторной дозы.

Введение орального дексаметазона так же эффективно, как и ингаляция с будесонидом, и может быть показано детям, которые негативно реагируют на ингаляционную терапию 72–⁷⁴.

Лечение крупа ингаляциями эпинефрина (0,5 мл/кг эпинефрина на одну ингаляцию, максимум 5 мл) не имеет преимуществ, к тому же эпинефрин в ингаляциях в России не апробирован, а эффект кратковременный и требует повторных (каждые 15–20 минут) ингаляций. Введение в нос деконгестантов в такой дозе, чтобы они попали в гортань, практикуемое врачами скорой медицинской помощи, допустимо только при отсутствии других средств лечения 65.

Стеноз гортани 3-й степени может наряду с указанными мерами потребовать неотложной интубации. При необходимости используют увлажненный кислород, сосудосуживающие капли в нос.

При бактериальном трахеите эмпирически назначают цефтриаксон или амоксициллин/клавуланат ± аминогликозиды, ванкомицин при MRSA. Важен туалет и увлажнение бронхов (через интубационную трубку), проводят назотрахеальную интубацию, при неуспехе — трахеостомию 74.

Ведение детей. При крупе эффект стероидов на дому позволяет отказаться от госпитализации, т. к. повторное усиление стеноза возникает крайне редко. Госпитализация показана при стенозе2–3-й степени, невозможности проведения адекватной терапии дома, прогрессирующем ухудшении состояния. Больной может быть выписан после купирования стеноза и нормализации температуры 75 (см. Наблюдения 2.4 и 2.5).

Родителей детей со спастическим крупом следует обучить опознаванию симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза, и незамедлительной ингаляции будесонида (или введению внутрь преднизолона в дозе 15–25 мг, или дексаметазона в дозе 4–8 мг) при их появлении 59, ⁷⁶.

Профилактика. Детям с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдение противорефлюксного режима. Вакцинация против гриппа эффективно предотвращает круп этой этиологии.

Прогноз вирусного крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики стеноза гортани 3-й степени, при невозможности интубации или трахеотомии возможна смерть от асфиксии. Прогноз бактериального трахеита серьезен, зависит от успеха в подавлении инфекции и поддержания проходимости трахеи.

Наблюдение 2.4

Ребенок, 2 года, заболел остро с температурой 37,8°С, ринитом; через 2 дня присоединились лающий кашель, осиплость, шумный вдох, втяжение яремной ямки.

При осмотре на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, температура 37,5°С, ЧДД 35/мин, ЧСС 110/мин, SaO2 92%, вес 12 кг, назофарингит. Голос сиплый. На вдохе — втяжение яремной ямки, проводные хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца звучные.

Лабораторное исследование. Анализ крови: лейкоциты 8,7×10⁹/л, СРБ 10 мг/л.

Диагноз: Вирусный круп 2-й ст.

Лечение: дексаметазон внутримышечно по 7 мг однократно (0,6 мг/кг); SpO₂ 94% через 2 часа, уменьшилась степень стридора. Ввиду остаточного небольшого затруднения вдоха вечером сделана ингаляция будесонида. Утром следующего дня голос звонкий, стридора нет, SаO₂ 97%, больной выписан.

Наблюдение 2.5

Мальчик У., 4 года, заболел остро с температурой 38,5°С, насморком, сухим кашлем, быстро усиливающейся дисфонией и стенотическим дыханием. В анамнезе на 1–2-м году жизни — атопический дерматит, обструктивный бронхит, два эпизода крупа на фоне ОРВИ.

При осмотре на 2-й день болезни: состояние средней тяжести, сухой кашель, дисфония, шумный вдох, втяжение яремной ямки на вдохе; температура 37,7°С, ЧД 39, ЧСС 100, SaO₂ 92%, зев умеренно гиперемирован. В легких вдох усилен, выдох удлинен, единичные свистящие хрипы. Сердечные тоны звучные. Кожа сухая, участки нейродермита на запястьях.

Диагноз: «Спастический» круп у ребенка с атопией, умеренная обструкция.

Лечение: дексаметазон в дозе 10 мг внутримышечно привел к быстрому купированию стеноза и обструкции. Отпущен домой через 2 ч. Родителям рекомендовано иметь дома стероиды и использовать их при первых признаках стеноза гортани ввиду скорости прогрессирования стеноза.

Эпиглоттит (J05.1)

Определение. Острое воспаление надгортанника.

Эпидемиология и этиология. Эпиглоттит вызывается H. influenzaeтипа b (Хиб), обычно с бактериемией, редко пневмококками. Частота — 1:100 000 детей. Массовая Хиб-вакцинация ликвидировала это заболевание во многих странах у детей, но отмечается рост у взрослых 77.

Клиническая картина. Эпиглоттит развивается остро, с температурой до 40°С, резким нарушением состояния, признаками тяжести; характерны боль в горле, боль при глотании, тризм, слюнотечение. На этом фоне через 1–2 дня появляется затруднение дыхания; ребенок сидит откинувшись (обычна поза треножника с упором на руки), с запрокинутой головой, что облегчает дыхание. В положении на спине возможна асфиксия из-за западения надгортанника. Шумное дыхание возникает при почти полном закрытии дыхательных путей 65, ⁷⁸.

В крови лейкоцитоз (>15×10⁹/л), высокая концентрация СРБ и ПКТ, снижение насыщения крови кислородом (SaO₂). Детей с подозрением на эпиглоттит нельзя ингалировать; запрещено применять седацию даже перед интубацией трахеи — это может привести к западению надгортанника и обструкции входа в гортань 79.

Диагноз. Думать об эпиглоттите следует у всех высоколихорадящих детей с обструкцией верхних дыхательных путей и признаками бактериальной инфекции. В отличие от вирусного крупа, при эпиглоттите нет симптомов ОРВИ, лающего кашля, дисфонии (табл. 2.5). В зеве иногда виден вишнево-красный отечный надгортанник, но стремление его увидеть может привести к асфиксии, поэтому осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится крайне аккуратно, в условиях операционной при полной готовности к интубации.

Лечение. Ребенка укладывают на бок, вводят амоксициллин/клавуланат в дозе 90 мг/кг в сутки или цефтриаксон в дозе 100 мг/кг в сутки, в том числе в сочетании с аминогликозидом, и интубируют во избежание асфиксии. Обычно экстубация возможна на следующий день. При неэффективности (стафилококк!) — внутривенно оксациллин по 150 мг/кг в сутки + аминогликозид, клиндамицин по 30 мг/кг в сутки или ванкомицин по 40 мг/кг в сутки внутривенно. Длительность лечения — до 7 дней, при наличии септических очагов — больше.

Ведение больного. Больной эпиглоттитом госпитализируется в экстренном порядке, ему оказывается помощь в палате интенсивной терапии или ОРИТ (Наблюдение 2.6).

Профилактика — массовая Хиб-иммунизация с возраста 2–3 месяцев.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

Наблюдение 2.6

Ребенок, 3 года, заболел остро с температурой 39,2°С, ознобом, болью в горле. Со 2-го дня появилось слюнотечение; ребенок отказывался от еды, пил малыми глотками, стал адинамичным, температура держалась на высоких цифрах.

При осмотре на 3-й день болезни: токсичен, в контакт не входит. ЧД 28, ЧСС 132/мин, SaO₂ 95%. Катаральных явлений нет, не кашляет; голос «сдавлен», но не хриплый; плохо дышит в положении на спине. Умеренное слюнотечение. Зев гиперемирован. По органам без особенностей.

Лабораторное исследование. Анализ крови: лейкоцитоз 18×10⁹/л, СОЭ 24 мм/ч, СРБ 86 мг/л.

Диагноз: Эпиглоттит.

Лечение: амоксициллин/клавуланат по 100 мг/кг внутривенно. С учетом нарушений дыхания при перемене положения произведена превентивная интубация. Апирексия через 18 ч, экстубация через 24 ч, осмотр ЛОР-врачом на следующий день: остаточная гиперемия и отек надгортанника. Антибиотик продолжен до выписки на 5-й день лечения.

Острый фарингит (J02)

Определение. Фарингит — воспаление (чаще всего вирусное) слизистой оболочки и лимфоидных элементов ротоглотки без особой заинтересованности небных миндалин. Термин «тонзиллофарингит»,используемый за рубежом и рекомендованный в России в случае вовлечения миндалин и слизистой оболочки глотки, не добавляет информации и не способствует выяснению этиологии процесса 80.

Эпидемиология и этиология. Воспаление слизистой оболочки глотки наблюдается очень часто при назофарингитах, других формах ОРВИ. Наряду с вирусным, имеет место и стрептококковый фарингит (J02.0) — фактически БГСА-тонзиллит с массивным вовлечением слизистой ротоглотки; его не следует путать с вирусным фарингитом.

Клинические проявления. Фарингит при ОРВИ сопровождается болью при глотании, «саднением» в горле, кашлем (Наблюдение 2.7).

Лечение. Фарингит не нуждается в антибактериальной терапии; обычно применяют «домашние» смягчающие средства — молоко с содой, чай с медом или вареньем, которые не уступают «сосательным» антисептическим пастилкам (Стрепсилс и др. у детей в возрасте ≥6 лет). Обезболивающим эффектом обладают Гексорал Табс, спреи Гексорал, Тантум верде (см. ниже «Лечение тонзиллитов»).

Наблюдение 2.7

Девочка, 11 лет, заболела остро с температурой 38,5°С, насморком, болью в горле, усиливающейся при глотании, головной болью. Принимала жаропонижающие.

Фарингит.

При осмотре на 2-й день ввиду сохранения температуры: состояние нетяжелое, температура 37,8°С, ЧД 21, ЧСС 105. Кожа чистая, умеренная гиперемия конъюнктив, лимфоузлы подчелюстные и шейные не увеличены, слегка болезненные при пальпации. Зев равномерно гиперемирован, в большей степени задние дужки; усилена картина фолликулов на гиперемированной задней стенке глотки. По органам — без особенностей.

Лабораторное исследование. Экспресс-тест на грипп отрицательный.

Диагноз: Острый вирусный фарингит.

Лечение: полоскание зева теплым раствором соды, Гексорал спрей 3 раза в день до прекращения болей.

Острый тонзиллит (J03)

Используйте экспресс-тест на БГСА при любом тонзиллите у детей >4 лет.

Определение. Острый тонзиллит — острое воспаление преимущественно небных миндалин, часто — окружающих их структур; протекает с отеком, гиперемией, обычно с наличием экссудата на миндалинах. Термину «тонзиллофарингит» отдается предпочтение в клинических рекомендациях 80, ⁸¹ на основании того, что «в большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзилэктомию)». Это не вполне корректно, т. к. не позволяет отличить формы с преимущественным поражением миндалин от вирусных фарингитов с равномерной гиперемией слизистой орофарингса.

Эпидемиология и этиология. Острый тонзиллит — одно из самых распространенных заболеваний у детей, однако данных о его популяционной частоте мало. Проведенное в Орле (Орловская область) исследование на педиатрическом участке (2000 человеко-лет наблюдения) показало, что острым тонзиллитом болеет ежегодно 8% детей, причем 3/4 заболеваемости падает на детей до 3 лет (табл. 2.6) 82.

Таблица 2.6. Заболеваемость детей острым тонзиллитом (2000 человеколет наблюдения) на педиатрическом участке и частота этиологии β-гемолитического стрептококка группы А (по экспресс-тесту 82

Возбудителями острых тонзиллитов в большинстве случаев являются вирусы, ведущую позицию среди которых занимают аденовирус, вирус Эпштейна–Барр, реже респираторно-синцитиальный, энтеро- и другие вирусы. Основным и наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является БГСА: по данным метаанализа 83, его доля среди всех детей с тонзиллитом составляет 24–37%. БГСА выделялся крайне редко среди госпитализированных с острым тонзиллитом детей до 3 лет, у детей 4–11 лет — в 25–30%, у подростков — в половине случаев ⁸⁴, ⁸⁵.

Редко у больных острым тонзиллитом из глотки высеваются гемолитические стрептококки иных, нежели А, групп (C, G); бÓльшая часть этих больных имела вирусный тонзиллит и носительство стрептококков, так что при их высеве антибиотики не рекомендованы 86.

У подростков тонзиллит может быть обусловлен Arcanobacterium haemolyticum, у лиц с иммунными дефектами язвенно-пленчатый тонзиллит (ангина Симановского–Плаута–Венсана) вызывается симбиозом бактерий (Bacillus fusiformis и Spirochaeta buccalis). Дифтерия зева в настоящее время в России практически отсутствует. Редко в качестве этиологического фактора выступает Neisseria gonorrhoeaeи грибковая инфекция.

Классификация. Деление тонзиллитов на катаральные, фолликулярные, лакунарные и язвенно-пленчатые мало помогает в выборе тактики ведения пациентов. Острый тонзиллит, учитывая возможное развитие серьезных осложнений при неадекватном лечении стрептококковой инфекции, требует этиологической диагностики стрептококковых тонзиллитов среди всех других форм. Этому критерию отвечает классификация, используемая в Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10): J03.0 Стрептококковый тонзиллит, J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями.

Клиническая картина (табл. 2.7). Острое начало, фебрильная температура, боль в горле, реакция регионарных лимфатических узлов характерны для тонзиллита любой этиологии. При фарингоскопии обычны гиперемия небных миндалин, их увеличение и отечность, налеты на миндалинах, островчатые или сплошные, белого, грязнобелого или желтого цвета, по их виду судить об этиологии процесса нельзя. Общеклинические и фарингоскопические симптомы не позволяют надежно дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит. Получившая широкое распространение клиническая шкала McIsaac малопригодна для диагностики БГСА-тонзиллита: даже при максимальном количестве баллов, согласно шкале, БГСА-инфекцию можно подозревать лишь с вероятностью не более 53%, а ее специфичность ≤9% 82, ⁸⁴.

Таблица 2.7. Симптоматика острых тонзиллитов (данные ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России)

Примечание. БГСА — β-гемолитический стрептококк группы А;
ЭБВ — Эпштейна-Барр вирус; Лимфоцитоз или лимфоциты
СРБ — С-реактивный белок; ПКТ — прокальцитонин;
АСЛ-О — антистрептолизин-О; РНИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции.

Для БГСА-тонзиллита характерны «пылающий зев» и петехиальная энантема на нёбе (Наблюдение 2.8). Появление точечной сыпи на коже типично для скарлатины. Острые вирусные тонзиллиты протекают с длительным (нередко до 5–7 дней) фебрилитетом, катаральными явлениями (ринит, кашель, конъюнктивит, затрудненное носовое дыхание), что отличает их от БГСА-тонзиллита, однако и при нем у 10% больных со смешанной инфекцией выявляются такие симптомы 85.

Наблюдение 2.8

Девочка, 12 лет, с температурой до 39°С в течение 5 дней, болью в горле, болезненными подчелюстными лимфоузлами до 2–3 см. Катаральных явлений, конъюнктивита нет. Яркая гиперемия зева с фолликулярными налетами на обеих миндалинах, петехиями на дужках.

БГСА-тонзиллит.

Лабораторное исследование. Лейкоциты 12,2×10⁹/л, СРБ 146 мг/л, ПКТ <0,5 нг/мл.

Диагноз: БГСА-тонзиллит (возраст, отсутствие катара, высокий СРБ) подтвержден положительным результатом Стрептатеста, АСЛ-О 293 МЕ/мл.

Лечение: амоксициллин по 50 мг/кг в сутки, 10 дней; спрей Гексорал, 4 дня. Падение температуры в тот же день.

ЭБВ-тонзиллит у больных инфекционным мононуклеозом протекает обычно с резким затруднением носового дыхания за счет увеличения аденоидов; увеличением, иногда значительным, шейных лимфатических узлов; гепатоспленомегалией (Наблюдение 2.9), что позволяет отличить его от аденовирусного тонзиллита, при котором чаще всего бывает конъюнктивит (Наблюдение 2.10). Этому помогают и гематологические показатели — лимфоцитарный лейкоцитоз и, хотя и нечасто (5–10% случаев), появление широкоцитоплазменных лимфоцитов в периферической крови на 5–7-й день болезни. Диагноз подтверждают IgМ-антитела к капсидному антигену ЭБВ с 3–4-го дня болезни, а также обнаружение ДНК ЭБВ в крови и/или слюне пациента методом ПЦР.

Наблюдение 2.9

Мальчик, 1,5 года, с температурой в течение четырех дней до 39,5°С, за -трудненным носовым дыханием без отделяемого из носовых ходов, сниженным аппетитом, вялый.

ЭБВ-тонзиллит.

При осмотре на 5-й день болезни: высоко лихорадит, носом не дышит, гиперемия конъюнктив; зев гиперемирован, с налетами; подчелюстные и заднешейные лимфоузлы увеличены до 3–4 см, безболезненные.

Лабораторное исследование. Печень +3 см, селезенка +2 см. Лейко циты 32,3×10⁹/л, лимфоциты 58%, атипичные мононуклеары 14%. СРБ 9 мг/л, ПКТ 0,22 нг/мл. Стрептатест отрицательный.

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз.

Лечение: убедили родителей антибиотики не вводить. С 6-го дня лихорадки — преднизолон per os в дозе 15 мг/кг/сут с быстрой апирексией, уменьшением локальных симптомов, сокращением размеров лимфоузлов, печени и селезенки. Выписан через 3 дня.

Наблюдение 2.10

Пациентка, 3 года, температура до 39°С в течение четырех дней, боль в горле. Прием амоксициллина/клавуланата в течение 2 дней без эффекта.

Аденовирусный тонзиллит.

При осмотре заложенность носа, гиперемия конъюнктив, лимфоузлы слегка увеличены, чувствительны. Зев гиперемирован, лакунарный выпот на миндалинах, слизь на задней стенке глотки.

Лабораторное исследование. Кровь: лейкоциты 18×10 9/л, нейтрофилы 13,5×10⁹/л, СРБ 270 мг/л, — аденовирус РНГА +++. АСЛ-О <25 МЕ/мл. Стрептатест отрицательный

Диагноз: Аденовирусный тонзиллит. РНГА +++. АСЛ-О <25 МЕ/мл

Лечение: амоксициллин отменен; назначены ксилометазолин в нос, ибупрофен, спрей Гексорал, Гексорал Табс (с бензокаином) с быстрым уменьшением боли в горле. Температура держалась до 7-го дня болезни.

Энтеровирусный тонзиллит характеризуется высыпанием просовидных микровезикул на передних нёбных дужках у корня язычка, обычно при отсутствии выпота на миндалинах (герпангина); такая картина сопровождается 3–5-дневной лихорадкой и часто другими симптомами Коксаки и ЕСНО-инфекции, заканчивается нередко легкой папулезной сыпью на туловище после падения температуры.

A. haemolyticum — редкий (0,2% случаев, обычно у подростков, средний возраст 16,5 лет) возбудитель тонзиллита, сопровождающийся сильной болью в горле, обычно с мелкими язвами на слизистых оболочках язычка, нёбных дужек, задней стенки глотки. Чувствительность возбудителя к пенициллину признается не всеми, но он быстро отвечает на макролиды (см. Наблюдение 2.11). Может осложняться синдромом Лемьера 87.

Наблюдение 2.11

Юноша Е., 16 лет, ранее здоров, обратился с жалобами на три эпизода острого тонзиллита за последние 3 недели, протекавших с температурой до 40,0°С, резкой болью в горле, налетами, — при повторно отрицательных данных экспресс-теста и АСЛ-О. Амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон давали медленный нестойкий эффект, рецидивы возникали сразу по окончании курса лечения.

При поступлении боли в области мягкого нёба, яркая гиперемия зева, грязно-желтый налет на миндалинах, на язычке и нёбных дужках полицикличные поверхностные дефекты слизистой — язвочки размером 0,8×1,0 мм, на задней стенке глотки линейный дефект 5×15 мм с грязным налетом.

Лабораторное исследование. Лейкоциты 20×10⁹/л, нейтрофилы 81%, СРБ 117 г/л, ПКТ <0,05 нг/мл. Посев мазка из зева роста не дал (больной на антибиотиках).

Диагноз: Энтеровирусный тонзиллит.

Лечение: Наличие язв и отсутствие эффекта от β-лактамов типично для инфекции Arcanobacterium haemolyticum, которая чувствительна к макролидам. Азитромицин в дозе 500 мг/сут снизил температуру в первый день, на второй день купировалась боль в горле, нормализовалась кровь; зев очистился за 5 дней.

Анаэробная ангина Симановского–Плаута–Венсана протекает с односторонней некротической язвой миндалины, иногда также нёба и слизистой оболочки рта; типичен гнилостный запах. Дифтерия зева протекает с плотными островковыми или сплошными налетами на миндалинах, распространяющимися за их пределами; они снимаются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.

Дифференциальная диагностика тонзиллитов стрептококковой и другой этиологии, особенно вирусной, по клиническим данным недостаточно надежна: можно «упустить» и оставить без лечения больных с риском развития ревматической лихорадки, гломерулонефрита и местных осложнений. В этом отношении недостаточно надежны также показатели крови и маркеры воспаления (табл. 2.8). Прогностичность положительного результата (ППР) максимальных значений трех маркеров для БГСА-тонзиллита не превышала 60%. Прогностичность отрицательного результата (ПОР) для лейкоцитоза и СРБ выше, однако наиболее высокую информативность имеют клинические (катаральные) симптомы, свидетельствующие против БГСА-тонзиллита: ППР конъюнктивита и назофарингита для диагноза аденовирусной инфекции достигают 83 и 76%, а ПОР — 80 и 90% соответственно.

Таблица 2.8. Маркеры воспаления при острых тонзиллитах вирусной этиологии и обусловленных β-гемолитическим стрептококком группы А (%) 2

Острый тонзиллит следует отличать и от синдрома Маршалла(см. Главу 8) с характерным подъемом температуры до 39–40°С, тонзиллитом, обычно с лакунарным выпотом, видимым на глаз увеличением шейных лимфоузлов (до 4–6 см), нередко с афтами слизистой оболочки полости рта на фоне лейкоцитоза, высоких СОЭ и СРБ, но не ПКТ. Синдром Маршалла отличается четкой периодичностью эпизодов (каждые 3, реже — 4–8 недель), отсутствием эффекта антибиотиков и быстрым (2–4 ч) падением температуры после введения преднизолона (1 мг/кг)

Обследование. Хотя посев материала из зева на S. pyogenes — наиболее достоверный способ диагностики БГСА-тонзиллита, он не рекомендуется всеми руководствами в качестве рутинной процедуры с учетом низкой доступности лабораторий, задержки с получением ответа и высокой стоимости анализа 80, ⁸⁸. Эти исследования заменяют экспресс-тесты на БГСА с чувствительностью и специфичностью близкими к 100% ⁸⁹, ⁹⁰.

Для выполнения экспресс-теста достаточно 5–15 минут, что позволяет поставить диагноз у постели больного. С учетом очень низкой частоты стрептококкового тонзиллита у детей 0–4 лет и в отсутствие особых данных (контакт, абсцедирование) экспресстест можно не выполнять. Отрицательный результат экспресс-теста у пациентов с веским подозрением на БГСА-тонзиллит рекомендуется подтвердить культуральным исследованием, однако более практично провести пробное лечение. У госпитализированных больных достаточно анализов крови и мочи. Рутинное определение маркеров воспаления не рекомендуется, т. к. само по себе не может быть критерием диагностики бактериального тонзиллита, а следовательно, поводом к назначению антибактериальной терапии 80. Более специфичными для диагностики бактериального тонзиллита являются показатели лейкоцитоза >20×10⁹/л (СРБ >100 мг/л, ПКТ >10 нг/л), которые, однако, встречаются не так часто (низкая чувствительность показателей) ².

Лечение стрептококкового тонзиллита требует системной антибактериальной терапии, рекомендованной всеми руководствами. С учетом 100% чувствительности БГСА к β-лактамам однозначно в качестве препарата выбора рекомендован амоксициллин по 50 мг/кг в сутки в 2 приема (максимально 1000 мг/сут) в течение 10 дней; феноксиметилпенициллин по 50–100 тыс. Ед/кг в сутки менее эффективен и в аптеках России недоступен 92.

При аллергии к пенициллинам рекомендован цефалексин (25–50 мг/кг в сутки, максимально не более 1000 мг/сут), цефуроксим (20 мг/кг в сутки, у детей старше 2 лет разовая доза 125 мг в 2 приема) или цефиксим (8 мг/кг в сутки), т. к. перекрестная аллергия встречается редко (см. Главу 1). Цефалоспорины 3-го поколения не рекомендованы рутинно из-за их способности вызывать резистентность, а также более высокой цены.

Рост устойчивости БГСА к макролидам (см. Главу 1) заставляет ограничить их применение у больных с документированной непереносимостью β-лактамов; при необходимости предпочтительны 16-членные макролиды с тщательной оценкой клинической и бактериологической эффективности лечения.

Длительность лечения. Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс, что сводит к минимуму риск ревматической лихорадки. Столь длительный курс сопровождается низкой комплаентностью, поскольку уже со 2–3-го дня состояние ребенка нормализуется. Изучение 5-дневных курсов терапии оральными цефалоспоринами (в том числе цефиксимом) и джозамицином показало их эффективность 93, ⁹⁴. Очевидно, необходим консенсус педиатров и ревматологов по этому поводу.

При рецидивирующем БГСА-тонзиллите рекомендован амоксициллина/клавуланат (50 мг/кг в сутки в 2 приема внутрь, 10 дней) для преодоления возможной корезистентности из-за влияния β-лактамаз нормальной флоры ротоглотки 95. Тонзиллит, вызванный A. haemolyticum, быстро отвечает на лечение макролидами. Анаэробная ангина требует назначения амоксициллина/клавуланата или клиндамицина.

При вирусных тонзиллитах антибиотики не показаны, больные на их фоне продолжают температурить (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Диаграмма Мейера–Каплана: температура у больных под влиянием антибиотика при трех видах острого тонзиллита.

В тех случаях, когда этиологический диагноз недоступен, антибиотикотерапия по правилам алгоритма (рис. 2.6) обеспечивает как полноту охвата лечением БГСА-тонзиллитов, так и минимальную нагрузку антибиотиками больных с вирусным тонзиллитом.

Рис. 2.6. Алгоритм лечения острого тонзиллита.

Для купирования болевого синдрома оправдано использование нестероидных противовоспалительных средств. Системные ГКС при боли в горле рутинно не рекомендованы: они могут быть назначены при выраженном дискомфорте, например дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг при инфекционном мононуклеозе 96.

Достаточным, как правило, бывает применение топических препаратов, обладающих противовоспалительным, обезболивающим и антисептическим действием, таких как гексэтидин, хлоргексидин, бензидамин 97, ⁹⁸. Их назначают в виде спрея, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания. Для детей безопаснее форма спрея, однако ввиду риска реактивного ларингоспазма спреи назначаются с возраста 3–4 лет. В более раннем возрасте направление спрея на слизистую оболочку щеки или смачивание спреем пустышки решает эту проблему.

Ведение больного. Лечение осуществляется амбулаторно. Гос питализируют детей, требующих инфузионной терапии ввиду отказа от еды и жидкости; пациентов в тяжелом состоянии, а также при подозрении на осложнения. Ведение больного с инфекционным мононуклеозом — см. Главу 5, раздел «Герпесвирусные инфекции».

Осложнения БГСА-тонзиллита. Помимо иммунопатологических осложнений (ревматическая лихорадка, гломерулонефр, PANDAS-синдром), БГСА-тонзиллит чреват местными гнойными осложнениями.

Перитонзиллярный абсцесс проявляется стойкой лихорадкой, несмотря на антибактериальное лечение, болью в горле с одной стороны, гиперсаливацией, тризмом, смещением нёбной миндалины к центру, размягчением у верхнего полюса миндалины, реакцией лимфоузлов.

Окологлоточный абсцесс в передней части ротоглотки имеет те же симптомы, что и перитонзиллярный абсцесс; при локализации в задней части (в расположении IX–XII пар черепных нервов, симпатического ствола, сосудов) может сопровождаться выпадением глоточного рефлекса, парезом голосовых складок, слабостью трапециевидной мышцы, нарушением подвижности языка.

Заглоточный абсцесс проявляется затруднением глотания, слюнотечением, спастической кривошеей, болью в горле или шее, в 50% случаев — выпячиванием задней стенки глотки. Позже появляется стридор с затруднением дыхания.

Дифференцируют абсцессы с эпиглоттитом, с которым они имеют много общего.

Синдром Лемьера — распространение инфекции на окологлоточное пространство с септическим тромбофлебитом внутренней яремной вены. Возбудитель (обычно Fusobacterium necrophorum) — анаэроб из ротоглотки. Характерно острое начало с лихорадкой, мышечной кривошеей у подростка, перенесшего недавно ангину или фарингит; в легких развиваются множественные очаги, которые часто сочетаются с плевральным выпотом.

Синдром Гризеля — подвывих сочленения позвонков С1–С2 у детей с его нестабильностью при врожденных дефектах этих позвонков (10–20% случаев при болезни Дауна, 1–2% — с клиническими проявлениями) вследствие воспалительного отека окружающих тканей при тонзиллите, ОРВИ (венозная сеть зуба 2-го позвонка связана с венами глотки — фаринговертебральные вены), а также ГКС-терапии.Симптомы: болезненность при поворотах головы и сгибании шеи, мышечная кривошея. Важно полное неврологическое обследование для исключения повреждений спинного мозга (см. Наблюдение 2.12).

Наблюдение 2.12

Девочка, 7,5 лет, обратилась с остро развившейся утром температурой 38,5°С, болью в шее, ограничением дви жения и вынужденным положением головы. Неделю назад была температура, боль в горле; антибактериальную терапию не получала.

Стрептококковый тонзиллит, синдром Гризеля.

При осмотре пальпируются болезненные тонзиллярные лимфоузлы, зев гиперемирован, увеличенные миндалины. Наклон головы; при попытке повернуть голову — резкая болезненность шеи. По органам без патологии.

Лабораторное исследование. Лейкоциты 24×10⁹/л, Стрептатест положительный, АСЛ-О >650 Ед. По результатам КТ — значительное увеличение заднешейных лимфоузлов, патологии шейного отдела позвоночника нет.

Диагноз: Стрептококковый тонзиллит, реактивный лимфаденит, миозит (болезнь Гризеля).

Лечение: Жесткий воротник, ограничивающий движения шеи, и амоксициллин в дозе 60 мг/кг в сутки привел к быстрому выздоровлению.

Лечение пациентов с синдромом Гризеля симптоматическое, но помимо лечения инфекции они требуют ортопедической помощи — иммобилизации шеи жестким воротником (его несложно изготовить из картона и ваты) (см. Наблюдение 2.12).

Лечение абсцессов глотки: внутривенно амоксициллин/клавуланат в дозе 90 мг/кг в сутки, или цефтриаксон по 80 мг/кг в сутки + клиндамицин по 30 мг/кг в сутки (или метронидазол, или аминогликозид для подавления анаэробов). При неэффективности или развитии дыхательных нарушений вскрытие абсцессов и их дренирование обязательны (Наблюдение 2.13). При подозрении на синдром Лемьера — цефтриаксон в дозе 100 мг/кг в сутки + клиндамицин 40 мг/кг/сут или внутривенно меропенем (анаэробы!).

Наблюдение 2.13

Ребенок Е., 2,5 года. Заболел остро, с температурой 38,8°С, болью в области левого уха. Лечили отит симптоматически, без отоскопии. На 3-й день состояние ухудшилось: на фоне высокой лихорадки появились боли в шее, отказ от еды, слюнотечение.

Левосторонний боковоглоточный абсцесс.

При осмотре остояние тяжелое, ЧД 32, ЧСС 135, боли в области шеи слева, боли при глотании, отек щеки, увеличение шейных лимфоузлов слева до 3 см. Зев гиперемирован, отек и выбухание левой миндалины. По органам без особенностей.

Лабораторное исследование. Лейкоцитоз 25×10⁹/л.

Диагноз: Подозрение на перитонзиллярный (боковоглоточный) абсцесс подтверждено с помощью КТ.

Лечение: амоксициллин/клавуланат в дозе 100 мг/кг в сутки внутривенно; проведено вскрытие абсцесса, получен гной 10 мл — рост БГСА. Ребенок поправился.

Прогноз вирусных, а также вовремя диагностированных и адекватно пролеченных бактериальных тонзиллитов — благоприятный.

Острый средний отит (Н65, Н66)

Хотя острый средний отит (ОСО) относится к ведению оториноларингологов, большинство первичных обращений осуществляется к педиатрам, которые должны хотя бы заподозрить этот вид патологии и по возможности оказать помощь. За последние 20 лет педиатры расширили обучение отоскопии, что позволяет им вести неосложненные случаи и обращаться к отоларингологам лишь в особых ситуациях. Данный раздел имеет целью суммировать современные рекомендации по диагностике и лечению детей с ОСО 99, ¹⁰⁰.

Определение. Острый средний отит — воспаление полостей среднего уха, которое проявляется болью в ухе, лихорадкой, наличием отделяемого из уха, снижением слуха; у детей младшего возраста может сопровождаться раздражительностью, рвотой, диареей.

Эпидемиология и этиология. ОСО — самое частое осложнение ОРВИ и гриппа, которому наиболее подвержены дети: ОСО переносят 65% грудных детей и 85% детей в возрасте до 3 лет, причем более половины детей переносят его повторно. Заболеваемость ОСО составляет 27 на 100 детей от 6 месяцев до 5 лет в год 101.

ОСО могут вызывать как респираторные вирусы, так и бактерии. Чаще всего (до 53%) у детей 0–5 лет с ОСО выделяют S. pneumoniae, второй по частоте возбудитель — H. influenzae (нетипируемая — бескапсульная), реже БГСА 102.

Патогенез. Основная причина ОСО — нарушение проходимости слуховой трубы, что создает отрицательное давление в барабанной полости, способствуя транссудации жидкости, изначально стерильной, но быстро инфицирующейся в связи с нарушением мукоцилиарного клиренса условно-патогенной флорой из носоглотки. Тубогенный механизм инфицирования среднего уха является основным, редко имеют место гематогенный и другие механизмы. Гной при отсутствии дренирования перфорирует барабанную перепонку и эвакуируется в наружный слуховой проход. При маловирулентной инфекции перфорация не образуется, экссудат скапливается в полости среднего уха с развитием вялотекущего воспаления (мукозита) и исходом в хронический экссудативный отит. Этому способствует нерациональная терапия, иммунные нарушения 99.

Классификация. В России различают тубоотит (острый евстахиит), острый средний катаральный и гнойный отиты (дoперфоративный, постперфоративный), рецидивирующий средний отит.

Клиническая картина, диагностика. Диагноз ОСО основывается на учете данных как отоскопии, так и общих признаков, которые педиатр, даже не владея отоскопией, должен уметь распознавать. Прежде всего, это фебрильная температура без видимой на глаз причины: маленькие дети обычно беспокойны (на боль в ухе жалуются старшие дети), могут крутить головой, хвататься за ухо. Боль при надавливании на козелок, если и может говорить о наличии отита, то лишь у детей до 6-месячного возраста. Отоскопические критерии ОСО включают следующее:

умеренное или выраженное выбухание барабанной перепонки или появление отореи, не связанной с наружным отитом;

легкое выбухание барабанной перепонки при недавнем (менее 48 ч) появлении ушной боли или выраженной ее гиперемии. У грудных детей признаками ушной боли могут быть прижимание, подергивание или потирание ушной раковины.

Основная опасность ОСО — развитие гнойного воспаления с возможностью интратемпоральных или интракраниальных осложнений. Наиболее частое осложнение — мастоидит, признаками которого являются сохранение лихорадки, наличие гиперемии, отека, болезненности при пальпации в заушной области, сглаженность заушной складки с оттопыриванием ушной раковины. Часто имеется перфорация барабанной перепонки с наличием гнойного отделяемого. Возбудитель — чаще всего S. pneumoniae, реже БГСА.

Обследование. При неуверенности в характере воспаления по данным отоскопии целесообразно исследовать маркеры воспаления, хотя и при гнойном отите у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15×10⁹/л, а уровень ПКТ остается ниже 2 нг/мл. Однако лейкоцитоз >15×10⁹/л, ПКТ >2 нг/мл и СРБ >60 мг/л свидетельствуют в пользу гнойной формы. При наличии перфорации и отореи необходимо бактериологическое исследование отделяемого.

Лечение. Последние согласительные документы рекомендуют системную антибактериальную терапию в следующих случаях: - детям 0–6 месяцев — при любом ОСО; - детям ≥6 месяцев — с тяжелым течением одно- или двустороннего ОСО (умеренная или выраженная оталгия, или оталгия длительностью ≥48 ч, или температура ≥39°С); - детям <2 лет — с нетяжелым течением двустороннего ОСО (т. е. при наличии умеренной оталгии длительностью <48 ч и температуры <39°С); - у детей от 6 до 23 месяцев с нетяжелым течением одностороннего ОСО (умеренная оталгия длительностью <48 ч и температура <39°С) возможна двоякая тактика: либо назначение системного антибиотика, либо наблюдение ребенка с контролем отоскопической картины и назначением антибиотика при ухудшении или отсутствии улучшения состояния в период от 48 до 72 ч; - та же тактика возможна для детей ≥2 лет с одно- или двусторонним нетяжелым ОСО. Тактика 72-часового наблюдения предлагается национальными рекомендациями США и ряда других стран 60, ⁹⁹, ¹⁰², ¹⁰³.

Стартовым антибиотиком является амоксициллин в дозе 50 мг/кг в сутки в 2 приема: в большинстве случаев доза эффективна. При неэффективности дозы, а также с самого начала у детей, посещающих ДДУ или получавших антибиотик за 1–3 месяца до болезни (имея в виду вероятность устойчивости пневмококков и/или продуцирующих β-лактамазу H. influenzae и M. catarrhalis), рекомендуется амоксициллин/клавуланат в дозе 90 мг/кг в сутки.

К сожалению, педиатры игнорируют эту главную рекомендацию по лечению ОСО: среди госпитализируемых детей с ОСО амоксициллин был назначен всего в 1% случаев, амоксициллин/клавуланат — в 30%, тогда как значительно чаще назначались малоэффективные макролиды (30%) и оральные цефалоспорины 11.

В случае аллергической реакции на пенициллины вводят цефуроксим или цефуроксим аксетил (30 мг/кг в сутки) или цефтриаксон (50 мг/кг в сутки). Макролиды при ОСО назначают только при аллергии ко всем β-лактамам, предпочтителен джозамицин (см. Главу 4, раздел 4.1.7). Сни жение чувствительности пневмококков к макролидам делает рекомендации о применении азитромицина как препарата первого выбора устаревшими. Цефиксим оправдан только при доказанной гемофилюсной этиологии ОСО.

Длительность антибактериальной терапии — 7–10 дней у детей 0–2 лет и 5–7 дней — у старших.

Местное лечение. С целью обезболивания применяются капли в уши, содержащие лидокаин. Капли с антибиотиками при целой барабанной перепонке неэффективны: их применяют при наличии перфорации или после парацентеза (турунды с 25% р-ром магнезии, капли с рифампицином или 0,3% норфлоксацином). Назальные деконгестанты показаны в первые дни ОСО. Рекомендуется также применение муколитических препаратов на ранних стадиях заболевания с целью восстановления работы мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, что может способствовать очищению среднего уха.

Ведение больного. При получении эффекта от лечения педиатр заканчивает ведение пациента. Консультация отоларинголога показана при наличии стойкого болевого синдрома, сохранении лихорадки, неэффективности антибактериальной терапии или подозрении на осложненное течение ОСО, а также для проведения парацентеза.

Прогноз ОСО при правильном лечении благоприятный. В отсутствие лечения возможны гнойные осложнения (мастоидит), частые рецидивы, формирование адгезивного и хронического отита.

Профилактика. Вакцинация против гриппа снижает заболеваемость ОСО на 23–52% 104. Конъюгированные пневмококковые вакцины снижают частоту ОСО, вызванных вакцинными штаммами, на 57% при общем снижении частоты ОСО на 4–15%, и значительно чаще — тяжелых и рецидивирующих ОСО ¹⁰⁵. Вакцина ПКВ13 (Превенар 13, Пфайзер) у детей с хроническими заболеваниями носоглотки снизила частоту ОСО в 2,5 раза по сравнению с непривитыми. Эффективность вакцины ПКВ10 вместе с Хиб- и гриппозной вакцинами в отношении ОСО составила 75,9% ¹⁰⁶, ¹⁰⁷ (см. Наблюдения 2.14 и 2.15).

Наблюдение 2.14

Ребенок, 10 месяцев, поступил на 3-й день заболевания с жалобами на лихорадку до 38,7°С, беспокойство, снижение аппетита, насморк.

Катаральный отит.

Анамнез: ДДУ не посещает. С 1-го дня получал азитромицин в дозе 10 мг/кг в сутки без эффекта.

При поступлении: состояние средней тяжести, плаксив; ринит, умеренная гиперемия зева. Обе барабанные перепонки гиперемированы, инфильтрированы.

Лабораторное исследование. Лейкоциты 17,2×10⁹/л, нейтрофилы 12,8×10⁹/л, СРБ 51 мг/л.

Диагноз: Двусторонний острый средний катаральный отит.

Лечение: амоксициллин в дозе 50 мг/кг в сутки внутрь; туалет носа; ксилометазолин в нос; капли с лидокаином в уши. Лихорадка купировалась в первые сутки лечения; антибиотик получал 7 дней.

Наблюдение 2.15

Ребенок, 4 года, поступил на 5-й день заболевания с жалобами на лихорадку до 38,9°С, затруднение носового дыхания, боль в левом ухе. Посещает детский сад. Получал парацетамол, ксилометазолин в нос в течение 2 дней.

Гнойный отит.

При поступлении: заушные области не изменены. Барабанная перепонка слева бледная, контурируется, справа — гиперемирована, инфильтрирована, выбухает; визуализируется мутное содержимое барабанной полости.

Лабораторное исследование. Лейкоциты 20,1×10⁹/л, нейтрофилы 13,0×10⁹/л, СРБ 63 мг/л.

Диагноз: Левосторонний острый средний гнойный отит.

Лечение: амоксициллин/клавуланат по 90 мг/кг в сутки внутрь; туалет носа; ксилометазолин в нос; капли с лидокаином в левое ухо. Боль в ухе купировалась через сутки, лихорадка купировалась через 36 ч, значительно улучшилась отоскопическая картина, улучшилось носовое дыхание. Длительность терапии — 6 дней.

Перейти к предыдущей главе

Перейти к следующей главе

Список сокращений

АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон, кортикотропин
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСЛ-О — антистрептолизин-О
БГР — бронхиальная гиперреактивность
БГСА — β-гемолитический стрептококк группы А
БЛД — бронхолегочная дисплазия
БЛРС — β-лактамазы расширенного спектра
ВАП — вакциноассоциированный полиомиелит
ВВИГ — внутривенные иммуноглобулины
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВП — внебольничные пневмонии
ВПГ — вирус простого герпеса
ВПС — врожденный порок сердцам ВПЧ — вирус папилломы человека
ГВ — герпесвирус
ГКС — глюкокортикостероид
ГР — гормон роста
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДАИ — дозированный ингалятор
ДВС — диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром
ДДУ — детское дошкольное учреждение
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
ДОКСА — дезоксикортикостерона ацетат
ДЦП — детский церебральный паралич
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИД — иммунодефицит
ИГК — ингаляционный глюкокортикостероид
ИЛ — интерлейкин
ИМП — инфекция мочевых путей
ИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина
ИФА — иммуноферментный анализ
ИФН — интерферон
КТ — компьютерная томография
ЛБОИ — лихорадка без видимого очага инфекции
ЛФК — лечебная физкультура
МВЛ — максимальная вентиляция легких
МГК — глюкокортикоид местного действия
МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра
МКК — малый круг кровообращения
МНО — международное нормализованное отношение (свертываемости крови)
МО — минутный объем

МОС — мгновенные объемные скорости, кривая поток-объем
МПК — минимальная подавляющая концентрация
МПП — метапневмонический плеврит
МРТ — магнитно-резонансная томография
НЯК — неспецифический язвенный колит
ОАП — открытый артериальный проток
ОБРС — острый бактериальный риносинусит
ОВП — острый вялый паралич
ОЕЛ — общая емкость легких
ООЛ — остаточный объем легких
ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСО — острый средний отит
ОФВ₁ — объем форсированного выдоха в 1 секунду
ПИ — протромбиновый индекс
ПКТ — прокальцитонин
ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПОР — прогностичность отрицательного результата
ППД — постоянное положительное давление
ППР — прогностичность положительного результата
ПСВ — пиковая скорость выдоха
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РБ — рецидивирующий бронхит
РДС — респираторный дистресс-синдром
РОБ — рецидивирующий обструктивный бронхит
РС — респираторно-синцитиальный
СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью
СК — синдром Кавасаки
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПП — синпневмонический плеврит
СРБ — С-реактивный белок
СЦТ — среднецепочечные триглицериды
ТБИ — тяжелая бактериальная инфекция
ТТГ — тиреотропный гормон
УЗИ — ультразвуковое исследование
УО — ударный объем
ФВД — функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФНО — фактор некроза опухоли
ФС — фебрильные судороги
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦВД — центральное венозное давление
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
ЧБД — часто болеющие дети
ЧД — частота дыхания
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭВ — энтеровирусы
ЭБВ — Эпштейна–Барр вирус
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ — электрокардиография
ЭТГ — эндотрахеальная трубка
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЕСНО (Entero Cytopathic Humen Orphan) — кишечные цитопатогенные вирусы-сироты человека FiO₂ (Fraction of Inspired Oxygen) — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси; процент кислорода во вдыхаемом воздухе
Ig (Immunoglobulin) — иммуноглобулин
MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) — метициллинрезистентный золотистый стафилококк
MSSA (Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) — метициллинчувствительный золотистый стафилококк
OR (odds ratio) — отношение шансов
SаО₂ (oxygen saturation) — насыщение артериальной крови кислородом; сатурация
в/в — внутривенное введение лекарственного средства
в/м — внутримышечное введение лекарственного средства
п/к — подкожное введение лекарственного средства
Р.о. (per os) — пероральный прием лекарственных средств; проглатывание лекарства