• Исключать альтернативные диагнозы следует при выявлении признаков хронической гипоксии (деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол»), деформации грудной клетки, отставания в физическом развитии.

Показания для госпитализации и выписки [см. в КР]

• Показания для госпитализации:

возраст ребёнка младше 3 мес (желательно исключение острого бронхиолита);

лихорадка более 39 °C;

признаки интоксикации (вялость, эксикоз на фоне высоких потерь и недостаточного поступления жидкости);

дыхательная недостаточность;

тяжёлое фоновое заболевание;

подозрение на бактериальную инфекцию;

социальные факторы, препятствующие адекватному амбулаторному лечению.

• Показания к выписке:

купирование лихорадки, дыхательной недостаточности и гипоксемии. [см. в КР]

Лабораторные исследования

• При остром бронхите: [см. в КР]

Всем детям с симптомами вирусного бронхита — рассмотреть вопрос о возможности и целесообразности проведения иммунохроматографических экспресс-тестов на инфекции, вызванные аденовирусом, вирусами гриппа А и В, респираторно-синцитиальным вирусом и др.). [см. в КР]

Лихорадящим, имеющим симптомы бактериального бронхита, госпитализированным в стационар пациентам — общий (клинический) анализ крови развёрнутый, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови. [см. в КР]

При подозрении на коклюш в первые 2 нед заболевания — ПЦР-диагностика для определения ДНК Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica в мокроте, мазках со слизистой оболочки носо- и ротоглотки [см. в КР]

При подозрении на коклюш со 2-й недели от появления кашля — определение антител класса IgG к B. pertussis (у непривитых однократно, у привитых в динамике с интервалом взятия образцов 2‒4 нед), возможно определение антител класса Ig M (через 2‒8 нед от появления кашля) и Ig A. [см. в КР]

Детям с подозрением на инфекцию, вызванную Mycoplasma pneumoniae — рассмотреть вопрос о возможности и целесообразности проведения ПЦР-диагностики (определение ДНК M. pneumoniae в мокроте) в сочетании с серологическими методами (определение антител IgG, IgM, IgA к M. pneumoniae в крови). При соответствующей эпидемиологической обстановке и типичном течении болезни уточняющее обследование не обязательно [см. в КР]

Детям с подозрением на инфекцию, вызванную Chlamydophila pneumoniae — рассмотреть вопрос о возможности и целесообразности проведения ПЦР-диагностики (определение ДНК C. pneumoniae в мокроте методом ПЦР) в сочетании с серологическими методами (определение IgA, IgM, IgG к C. pneumoniae в крови). [см. в КР]

• При хроническом бронхите — лабораторное обследование в соответствии с заболеванием, одним из проявлений которого стал хронический бронхит (исследование уровня иммуноглобулинов, потовый тест, трахеобронхоскопия, генетическая диагностика и др.). [см. в КР]

• При затяжном бактериальном бронхите: [см. в КР]

при повторных эпизодах — анализ крови общий (развернутый) для оценки степени выраженности воспалительной реакции.

Для исключения других хронических бронхолёгочных заболеваний может потребоваться определение уровня Ig A, Ig M, Ig G, общего Ig E в крови, потовая проба и т.д. [см. в КР]

Консультации

• Ребёнка с подозрением на затяжной бактериальный бронхит (особенно при неоднократных эпизодах) следует направить на консультацию к пульмонологу для исключения либо подтверждения других заболеваний лёгких и назначения соответствующей терапии. [см. в КР]

• Ребёнка с рецидивами острого бронхита (особенно с повторяющимися эпизодами обструкции), с затяжным бактериальным либо хроническим бронхитом следует направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и (или) пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения. [см. в КР]

Инструментальные исследования

• При остром бронхите: [см. в КР]

Детям с типичным течением острого бронхита (диффузный характер хрипов, субфебрилитет без токсикоза, лейкоцитоза и перкуторных изменений) рентгенографическое исследование органов грудной клетки не показано.

Детям с подозрением на пневмонию (лихорадка свыше 38 °C, кашель, признаки дыхательной недостаточности и интоксикации, очаговые перкуторные и аускультативные изменения, боль в груди или иррадиирующая — в животе) рентгенография лёгких показана для подтверждения либо исключения диагноза [см. в КР]

Детям с клиническими признаками дыхательной недостаточности показана пульсоксиметрия для контроля сатурации. Появление гипоксемии, нехарактерной для острого бронхита, следует считать показанием для поиска альтернативного диагноза. [см. в КР]

Детям старше 5 лет с синдромом бронхиальной обструкции на фоне острого бронхита (либо дети старше 4 лет, способные выполнить соответствующие инструкции) — исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии + проведение теста с препаратами, обладающими бронхолитическим действием. [см. в КР]

• При хроническом бронхите инструментальные исследования проводят в соответствии с заболеванием, при котором одним из проявлений выступает хронический бронхит — в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям. [см. в КР]

• При затяжном бактериальном бронхите: [см. в КР]

если при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis (максимальный курс — 2 нед), была эффективна, то применение инструментальных методов обследования не рекомендовано; [см. в КР]

детям старше 5 лет с подозрением на затяжной бактериальный бронхит для подтверждения либо исключения других причин влажного кашля рекомендовано исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии; [см. в КР]

Детям с клиническими проявлениями, высоковероятными для затяжного бактериального бронхита, рутинная рентгенография лёгких не показана. Исследование следует провести при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и состояниями (Приложение А3.1). [см. в КР]

При повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита и/или неэффективности двухнедельного курса антибактериальной терапии, активной в отношении H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis рекомендовано дополнительное обследование: компьютерная томография органов грудной клетки и/или трахеобронхоскопия, а также другие инструментальные методы исследования в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям. [см. в КР]

Консервативное лечение

• При остром бронхите: [см. в КР]

диета общая, обильное тёплое питье (до 100 мл/кг массы тела в сутки); [см. в КР]

при лихорадке свыше 39 °C — физические методы охлаждения (раздеть ребёнка, обтереть водой температуры 25‒30 °C) и начать жаропонижающую терапию (ибупрофен по 7,5 мг/кг каждые 6‒8 ч (максимально 30 мг/кг в сутки) или парацетамол по 10‒15 мг/кг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг в сутки). У детей с хроническими заболеваниями, фебрильными судорогами в анамнезе и (или) при выраженном дискомфорте на фоне лихорадки возможно назначение антипиретиков при температуре выше 38 °C. [см. в КР «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)»]

При развитии бронхиальной обструкции на фоне острого бронхита — бронхолитические средства (селективные β2-адреномиметики и/или антихолинергические препараты). Значимого эффекта после их применения можно ожидать уже через 15‒20 мин (неэффективность бронхолитиков может наблюдаться при РС-вирусном бронхиолите и бронхите, вызванном M. pneumoniae). [см. в КР]
– Сальбутамол ингаляционно:

Из-за высокого риска побочных эффектов не рекомендовано рутинное назначение селективных β2-адреномиметиков для приёма внутрь (в том числе сальбутамола) [см. в КР] и применение ксантинов (аминофиллина). [см. в КР]

При недостаточной эффективности селективных β2-адреномиметиков (в том числе их комбинации с антихолинергическими препаратами), при сохранении гипоксемии и/или при вероятном дебюте бронхиальной астмы показано назначение ингаляционных глюкокортикоидов, разрешенных к применению в соответствующей возрастной группе, в низких дозах, курсом до 2‒3 мес с обязательным контролем эффективности проводимой терапии. [см. в КР «Бронхиальная астма»], [см. в КР]

Детям с бронхиальной обструкцией на фоне острой респираторной инфекции (при условии, между эпизодами патологических симптомов нет) могут быть назначены ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах коротким курсом (7‒10 дней), например будесонид (более 1000 мкг в сутки), флутиказона пропионат (более 200 мкг в сутки) или беклометазон (более 400 мкг в сутки). Следует титровать дозу глюкокортикоидов до минимально достаточной на основании клинических данных. При повторении эпизода свистящих хрипов следует оценить вероятность развития бронхиальной астмы у ребенка и/или других бронхолёгочных болезней, протекающих с клиническими признаками бронхиальной обструкции. [ссылка на Клинические рекомендации «Бронхиальная астма»], [см. в КР]

Детям с острым бронхитом вирусной этиологии не показано назначение антибиотиков. Желтый или зеленый цвет мокроты нельзя считать показанием для начала лечения антибактериальными препаратами. [см. в КР]

Детям старше 8 лет при подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. pneumoniae, рекомендована антибактериальная терапия макролидами или тетрациклинами:
– азитромицин 10 мг/кг в сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг в сутки) в течение 3‒5 дней;
– кларитромицин в гранулах для приготовления суспензии для приёма внутрь — 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (т.е. 15 мг/кг в сутки, максимально до 1000 мг в сутки);
– доксициклин:

Возможно применение других макролидов, имеющих в показаниях к назначению инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит), в соответствующих возрасту дозировках. Длительность антибактериального лечения острого бронхита макролидами и тетрациклинами обычно составляет 7‒14 дней; для азитромицина доказана эффективность коротких курсов (3‒5 дней). Эффект терапии (снижение лихорадки, уменьшение кашля и хрипов в лёгких) наступает в течение 48‒72 ч. [см. в КР]

Детям с острым бронхитом не показано рутинное назначение противокашлевых препаратов. Определить целесообразность назначения противокашлевых средств необходимо при сухом мучительном кашле после исключения бронхиальной обструкции и других состояний, требующих соответствующей терапии. [см. в КР]

Детям с вязкой, трудно отделяемой мокротой рекомендованы муколитические препараты. [см. в КР]
– Амброксол:

Детям с признаками острого бронхита и продуктивным кашлем, не имеющим противопоказаний к фитотерапии, могут быть назначены официнальные средства на растительной основе для активации мукоцилиарного клиренса. [см. в КР]
– Препарат на основе экстракта корней Пеларгонии сидовидной: детям 1‒6 лет — по 5‒10 капель 3 раза в день, детям 6‒12 лет — по 10‒20 капель 3 раза в день, детям старше 12 лет — по 20‒30 капель 3 раза в день.
– Препарат Плюща обыкновенного листьев экстракт:

Детям с острым бронхитом не показано рутинное назначение антигистаминных средств системного действия. [см. в КР]

Детям с острым бронхитом не рекомендован электрофорез, терапия с применением ультравысокочастотного воздействия, ультрафиолетовое излучение. [см. в КР]

Детям с острым бронхитом не показаны паровые ингаляции. [см. в КР]

Детям с острым бронхитом не рекомендовано применение горчичников, перцовых пластырей, банок [см. в КР]

Детям с острым бронхитом показаны дренирующие дыхательные упражнения, стимуляция кашлевого рефлекса (при его снижении), дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. [см. в КР]

Детям с острым бронхитом на фоне гриппа со среднетяжёлым и тяжёлым течением инфекции и детям из групп риска рекомендовано назначение ингибиторов нейраминидаз (осельтамивир, занамивир) [см. в КР «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)»], [см. в КР]

• При хроническом бронхите — терапия согласно алгоритму лечения нозологической формы, ставшей причиной хронического бронхита. [см. в КР]

• При затяжном бактериальном бронхите:
- исключить другие причины длительного влажного кашля у детей (обратить внимание на синусит, аденоидит, кашель или попёрхивание во время еды либо питья, деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтевых пластин по типу «часовых стёкол» и др.). [см. в КР]
- антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, предпочтительно в формах для приёма внутрь, например амоксициллин + клавулановая кислота по 30‒60 мг/кг в сутки в 2‒3 приёма. Рекомендуемая длительность курса — не более 2 нед.
- Детям с затяжным бактериальным бронхитом с продуктивным компонентом кашля и признаками трахео(бронхо)маляции в индивидуальном порядке можно рекомендовать кинезитерапию, в т.ч. дренажные мероприятия для улучшения эвакуации мокроты.

Хирургическое лечение

• Не требуется. [см. в КР]

Медицинская реабилитация [см. в КР]

• Дети с острым бронхитом не нуждаются в рутинном направлении на санаторно-курортное лечение. Если острый бронхит развился на фоне частых острых респираторных заболеваний можно в индивидуальном порядке проанализировать целесообразность назначения оздоровительных физиотерапии для повышения адаптационных возможностей организма.

• Особенности реабилитации и санаторно-курортного лечения детей с хроническим бронхитом представлены в клинических рекомендациях по основным заболеваниям (например, «Кистозный фиброз (муковисцидоз)», «Первичная цилиарная дискинезия», «Бронхоэктатическая болезнь» и др.).

Профилактика [см. в КР]

• Активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций.

• Вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций.

• Исключение пребывания детей в местах с загрязнённым воздухом.

• Исключение контакта ребёнка с табачным дымом (в том числе пассивного курения).

Читать полностью