Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей

• Эпилепсия [см. в КР] — заболевание головного мозга, определяемое любым из следующих условий:
  – не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) приступов с интервалом менее 24 ч;
  – один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (60% и более, т.е. высокая вероятность рецидива) после двух спонтанных приступов в последующие 10 лет;
  – диагноз эпилептического синдрома.

• Эпилептический статус [см. в КР] — состояние пролонгированного приступа или повторяющихся приступов, в интервалах между которыми состояние больного не возвращается к исходному. Возникает вследствие отказа механизмов прекращения либо при инициации механизмов, аномально пролонгирующих приступы после временной точки t1 (время начала лечения). Может иметь долгосрочные последствия после рубежа t2 (время начала долгосрочных изменений), включающие нейрональную смерть, нейрональное повреждение, перестройку нейронных связей. Для тонико-клонического эпилептического статуса t1 = 5 мин, t2 = 30 мин, при фокальном эпилептическом статусе t1 = 10 мин, t2 = 60 мин и дольше, в случае статуса абсансов t1 = 10‒15 мин, t2 не определено.

• Прочие определения — перейти. [см. в КР]

• Перейти. [см. в КР]

• Генетические эпилепсии (широкий спектр хромосомных и генных заболеваний; эпилепсия может быть единственным проявлением либо сочетаться с другими симптомокомплексами). [см. в КР]
• Структурные эпилепсии (врождённые или приобретённые изменения строения головного мозга, определяемые методами нейровизуализации, с высокой долей вероятности взаимосвязанные с возникновением эпилептических приступов). [см. в КР]
• Метаболические эпилепсии (при различных нарушениях обмена веществ). [см. в КР]
• Инфекционные эпилепсии (ключевое проявление известного инфекционного процесса — приступы). [см. в КР]
• Иммунные эпилепсии (аутоиммунный процесс, спровоцированный онкологическим или инфекционным заболеванием, например вирусным энцефалитом). [см. в КР]

Классификация [см. в КР]

• Первый этап — определение типа приступов (фокальные — исходящие из какой-либо области нейрональных сетей, ограниченных одним полушарием; генерализованные — исходящие из некоторой области головного мозга с быстрым распространением и билатеральным захватом нейрональных сетей; неуточнённые).
• Второй этап — определение типа эпилепсии (фокальная, генерализованная, комбинированная, неуточнённая).
• Третий этап — определение эпилептических синдромов (тип приступа, данные ЭЭГ и нейровизуализации, провоцирующие факторы, хронозависимость и т.д.).
• Четвёртый этап — определение этиологии эпилепсии (структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные и с неизвестной этиологией). [см. в КР]
• Пятый этап — определение коморбидных состояний.

• Структурные фокальные эпилепсии
  – Структурная височная (височнодолевая) эпилепсия. [см. в КР]
  – Структурная лобная (лобнодолевая) эпилепсия. [см. в КР]
  – Структурная теменная (теменнодолевая) эпилепсия. [см. в КР]
  – Структурная затылочная (затылочнодолевая) эпилепсия. [см. в КР]
  – Синдром (энцефалит) Кожевникова‒Расмуссена и эпилепсия Кожевникова. [см. в КР]
  

• Возрастзависимые (генетические, самоограничивающиеся, самокупирующиеся) фокальные эпилепсии с началом в детском возрасте
  – Возрастзависимая (самоограничивающаяся) эпилепсия с вегетативными приступами (синдром Панайотопулоса). [см. в КР]
  – Возрастзависимая (самоограничивающаяся) эпилепсия с центротемпоральными спайками (доброкачественная эпилепсия детства с центротемпоральными спайками, роландическая эпилепсия). [см. в КР]
  – Детская затылочная эпилепсия со зрительными симптомами (детская затылочная эпилепсия тип Гасто). [см. в КР]
  

• Эпилептические синдромы детского возраста, генерализованные
  – Фебрильные приступы. Фебрильные приступы плюс. [см. в КР]
  – Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари). [см. в КР]
  – Эпилепсия с миоклонико-атоническими приступами (синдром Доозе). [см. в КР]
  – Детская абсансная эпилепсия. [см. в КР]
  – Электроклинические синдромы детства (кроме генетических фокальных эпилепсий и эпилептических энцефалопатий). [см. в КР]
  – Энцефалопатии развития и эпилептические. [см. в КР]

• Эпилептические синдромы подросткового и взрослого возраста, генерализованные
  – Юношеская абсансная эпилепсия. [см. в КР]
  – Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца). [см. в КР]
  – Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами. [см. в КР]
  

• Эпилептический статус
  – Эпилептический статус судорожных приступов. [см. в КР]
  – Бессудорожный эпилептический статус. [см. в КР]
  – Особые формы рефрактерного эпилептического статуса. [см. в КР]
  

• Психиатрическая коморбидные нарушения при эпилепсии
  – Депрессии у пациентов с эпилепсией. [см. в КР]
  – Тревожные расстройства у пациентов с эпилепсией. [см. в КР]
  

• Эпилептические приступы с аурой или без таковой, описываемые пациентом, очевидцами; [см. в КР] [см. в КР] видеозаписи приступов. [см. в КР]

• Получить информацию о наличии факторов риска (совпадают с этиологическими факторами эпилепсии): [см. в КР]
  – генетические аномалии, отягощённый семейный анамнез; [см. в КР]
  – структурные аномалии головного мозга вследствие опухолевого, травматического, гипоксически-ишемического, геморрагического или иного повреждения; [см. в КР]
  – врождённые или приобретённые нарушения обмена веществ;
  – инфекционные поражения ЦНС;
  – аутоиммунные процессы, затрагивающие ЦНС.

• Получить информацию об обстоятельствах, предшествовавших приступу и следовавших за ним. [см. в КР]

• Физикальное обследование по стандартным принципам пропедевтики с оценкой состояния кожных покровов, сердечно-сосудистой системы, психического статуса, оценкой психомоторного и речевого развития. [см. в КР]
• Оценка неврологического статуса. [см. в КР]
• Скрининг когнитивных и поведенческих расстройств (нарушение памяти, внимания, дезорганизация в повседневной жизни): при выявлении изменений — специализированное нейропсихологическое тестирование [см. в КР], его повторение через 6‒9 мес для оценки динамики [см. в КР] и в рамках обследования перед оперативной коррекцией фармакорезистентных форм эпилепсии. [см. в КР]

• Анализы крови:
  – общий клинический анализ; [см. в КР]
  – биохимический анализ (АлАТ, АсАТ, общий белок, альбумин, мочевина, мочевая кислота, креатинин, глюкоза, натрий, калий, кальций, магний, хлориды); [см. в КР]
  – IgM, IgG к ВИЧ; [см. в КР]
  – по показаниям — иммунохимический анализ (количественное определение психоактивных веществ, в том числе наркотических и психотропных средств, их метаболитов); [см. в КР]
  – при подозрении на эпилепсию иммунной этиологии — антитела NMDA-R, AMPA, glycine, GABAa-R, GABAb-R, DPPX, CASPR2, LGI1, IgLON5, GAD; [см. в КР]
  – при подозрении на аутоиммунную эпилепсию на фоне паранеопластического процесса — анализ на опухолевоспецифические антитела; [см. в КР]
  – при подозрении на нейроцистицеркоз — антитела к T. solium; [см. в КР] – при подозрении на нейротоксоплазмоз — молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы, определение IgG и IgM к Toxoplasma gondii; [см. в КР]
  – при подозрении на цитомегаловирусную инфекцию — молекулярно-биологическое исследование крови на Cytomegalovirus; [см. в КР]
  – при подозрении на герпетический энцефалит — антитела к Herpes simplex, антигены вируса 1 и 2 типов, ДНК вируса 1 и 2 типа методом ПЦР; [см. в КР]
  – при подозрении на инфекцию, вызванную вирусом герпеса 6 типа — ДНК вируса методом ПЦР, определение IgG к вирусу; [см. в КР]
  – при подозрении на клещевой энцефалит — IgM и IgG к вирусу, РНК возбудителя методом ПЦР; [см. в КР]

• Анализы ликвора (при впервые развившемся эпилептическом приступе на фоне лихорадки, при резком изменении психического статуса или появлении менингеальных симптомов): [см. в КР]
  – цитоз, белок, содержание глюкозы;
  – при подозрении на эпилепсию иммунной этиологии — антитела NMDA-R, AMPA, glycine, GABAa-R, GABAb-R, DPPX, CASPR2, LGI1, IgLON5, GAD; [см. в КР]
  – при подозрении на аутоиммунную эпилепсию на фоне паранеопластического процесса — анализ на опухолевоспецифические антитела; [см. в КР]
  – при подозрении на нейроцистицеркоз — антитела к T. solium; [см. в КР]
  – при подозрении на нейротоксоплазмоз — молекулярно-биологическое исследование ликвора на токсоплазмы, определение ДНК Toxoplasma gondii методом ПЦР; [см. в КР]
  – при подозрении на цитомегаловирусную инфекцию — молекулярно-биологическое исследование ликвора на Cytomegalovirus методом ПЦР; [см. в КР]
  – при подозрении на герпетический энцефалит — ДНК Herpes simplex 1 и 2 типа методом ПЦР; [см. в КР]
  – при подозрении на инфекцию, вызванную вирусом герпеса 6 типа — определение антител IgG к вирусу; [см. в КР]
  – при подозрении на клещевой энцефалит — РНК возбудителя методом ПЦР; [см. в КР]
  – при подозрении на Лайм-боррелиоз — IgM и IgG к возбудителям группы Borrelia burgdorferi sensu lato, определение ДНК методом ПЦР. [см. в КР]

• Другие анализы:
  – По показаниям — медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического и др.);
  – пациентам, принимающим противоэпилептические препараты, — терапевтический лекарственный мониторинг; [см. в КР]
  – при подозрении на метаболическую этиологию эпилепсии — спектр аминокислот и ацилкарнитинов методом тандемной масс-спектрометрии, газовая хроматография с масс-спектрометрией мочи, жидкостная хроматография и тандемная масс-спектрометрия органических кислот, определение активности биотинидазы, анализ спектра органических кислот мочи методом газовой хроматографии с масс-спектрометрией. [см. в КР]

• Всем пациентам с подозрением на эпилепсию показана консультация специалиста по диагностике и лечению эпилепсии (невролог, прошедший тематическое усовершенствование в области эпилептологии) для уточнения диагноза и назначения лечения. [см. в КР]
• Пациентам с фармакорезистентной эпилепсией показана консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможности и сроках нейрохирургического лечения. [см. в КР]

• Электроэнцефалография (рутинная, во сне, с видеозаписью, с функциональными пробами) продолжительностью не менее 30 мин — для прогнозирования развития эпилепсии, диагностики эпилептического синдрома, подтверждения электрографической ремиссии, оценки эффективности лечения. [см. в КР]
• Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг длительностью от часа до нескольких дней. [см. в КР]
• Магнитно-резонансная томография по протоколу HARNESS-MRI на аппаратах 1,5 и 3 Т. Контрастирование показано при подозрении на опухоль головного мозга, сосудистую мальформацию, инфекционный процесс; детям младше 5 лет исследование проводят под анестезиологическим пособием. [см. в КР]
• Рентгеновская компьютерная томография с реконструкцией толщиной 1 мм и менее. Контрастирование показано при подозрении на сосудистые мальформации, интракраниальные аневризмы, опухоли, инфекционный процесс. [см. в КР]
• Позитронно-эмиссионная томография в околоприступном и межприступном периоде. [см. в КР]

[см. в КР]

• Лечение противоэпилептическими препаратами должно начинаться сразу после установления диагноза (за исключением некоторых возрастзависимых синдромов детского возраста с редкими приступами). Начинают со стартовой дозы наиболее подходящего средства, дозу постепенно титруют до прекращения приступов или появления побочных эффектов. Предпочтительны ретардные формы (приём 1‒2 раза в сутки). [см. в КР]
• При фокальной эпилепсии разрешены к применению в виде монотерапии бензобарбитал, вальпроевая кислота, габапентин, зонисамид, карбамазепин, клоназепам, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, примидон, топирамат, фенитоин, фенобарбитал. [см. в КР]
• При генерализованной эпилепсии разрешены к применению в виде монотерапии бензобарбитал, вальпроевая кислота, карбамазепин, клоназепам, ламотриджин, окскарбазепин, примидон, топирамат, фенитоин, фенобарбитал. [см. в КР]
• При недостаточной эффективности монотерапии первым противоэпилептическим препаратом можно его заменить (при плохой переносимости) либо рационально дополнить другим средством той же группы. [см. в КР]

• При фармакорезистентной эпилепсии (приступы продолжаются, несмотря на адекватную комбинированную противоэпилептическую терапию двумя средствами, у 20‒30%):
  – фокальная — в качестве дополнительного средства для прекращения приступов показаны бриварацетам, вальпроевая кислота, габапентин, зонисамид, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, перампанел, прегабалин, топирамат, эсликарбазепин; [см. в КР]
  – генерализованная — в качестве дополнительного средства для прекращения приступов показаны вальпроевая кислота, ламотриджин, леветирацетам, перампанел, топирамат; [см. в КР]
  – ассоциированная с туберозным склерозом — эверолимус (с 2-летнего возраста); [см. в КР]
  – при любой форме фармакорезистентной эпилепсии у ребёнка — кортикостероиды системного действия, [см. в КР] иммуноглобулин человека нормальный (0,2‒0,4 г х кг массы тела в сутки, [см. в КР] консультация у нейрохирурга для решения вопроса о целесообразности электростимуляции блуждающего нерва; [см. в КР]
  – при развитии судорог продолжительностью более 5 мин — защёчное введение раствора мидазолама в дозе 10 мг (от 3 мес до 1 года — 2,5 мг; 1‒5 лет — 5 мг; 5‒10 лет — 7,5 мг) [см. в КР] или ректальное введение раствора диазепама в дозе 10 мг (детям с массой тела менее 15 кг — 5 мг). [см. в КР]

• При неуточнённой форме эпилепсии для купирования недифференцированных приступов — вальпроевая кислота, ламотриджин, леветирацетам, топирамат. [см. в КР]

• При неонатальной эпилепсии, неонатальных судорогах — фенобарбитал, [см. в КР] фенитоин (препараты первой очереди для непродолжительного применения, назначение в РФ существенно затруднено отсутствием государственной регистрации у форм для внутривенного введения). [см. в КР] Остальные противоэпилептические препараты новорождённым назначают по решению врачебной комиссии («off label»).
• Также в лечении эпилепсии у детей могут быть показаны руфинамид [см. в КР], этосуксимид [см. в КР], пирампанел [см. в КР], бриварацетам [см. в КР], клобазам [см. в КР].
• При эпилептических инфантильных спазмах: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, гидрокортизон — по решению врачебной комиссии («off label»), [см. в КР] пробное внутривенное введение пиридоксина для исключения пиридоксин-зависимой эпилепсии (новорождённому 100 мг, младенцу 30 мг/кг массы тела, но не более 300 мг в сутки). [см. в КР]
• При аутоиммунных эпилепсиях у детей — иммуноглобулин человека нормальный (0,4 г/кг массы тела в сутки внутривенно капельно в течение 5 дней) [см. в КР], плазмаферез [см. в КР], ритуксимаб (375 мг на м² поверхности тела, еженедельно на протяжении 4 нед) [см. в КР], кетогенная диета [см. в КР] [см. в КР].

[см. в КР]

• При остановке дыхания и/или кровообращения — сердечно-лёгочная реанимация.
• Контроль проходимости дыхательных путей.
• Положение больного на боку с головой, повёрнутой в сторону (под голову — мягкий предмет). Следует удерживать больного во избежание новых ушибов и повреждений, шею и талию освободить от сдавления воротником, ремнём и т.д.
• Во время транспортировки — повторная санация дыхательных путей (аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи).
• При уровне сознания менее 8 баллов по шкале комы Глазго — введение воздуховода, оксигенотерапия.
• Мониторинг АД, сердечного ритма, частоты дыхания, гликемии, медикаментозная коррекция выявляемых нарушений.
• При наличии промежутков между пароксизмами — установка назогастрального зонда, мочевого катетера, обеспечение внутривенного доступа (в кубитальную, яремную, подключичную или бедренную вену).
• Для купирования эпилептического статуса судорожных приступов — раствор диазепама в микроклизме (при массе тела до 15 кг — 5 мг; более 15 кг — 10 мг) или раствор мидазолама защёчно от 3 мес до 1 года — 2,5 мг; 1‒5 лет — 5 мг; 5‒10 лет — 7,5 мг; 10‒18 лет — 10 мг).
• При неэффективности первого введения бензодиазепинов — внутривенное медленное (в течение 5 мин) введение раствора диазепама (пациентам старше 30-дневного возраста — 0,1‒0,3 мг/кг на изотоническом растворе натрия хлорида до максимальной дозы 5 мг). Возможно однократное повторное введение через 10 мин.
• Препараты «второй очереди» — вальпроевая кислота для внутривенного введения (начальная доза 15 мг/кг болюсно, затем инфузия со скоростью 1 мг/кг в минуту, максимальная доза — 3‒5 мг/кг в минуту). Если через 10 мин судороги не прекратились, препарат вводят повторно.
• Если эпилептический статус не купируется спустя 15 мин после применения препаратов «второй очереди» (вальпроевой кислоты) — ингаляция смесью с повышенным содержанием кислорода и внутривенное введение анестетиков.

[см. в КР]

• Резекционное хирургическое лечение односторонних и двусторонних, мультифокальных эпилептогенных поражений:
  – удаление патологического очага (артериовенозной или кавернозной мальформации, опухоли головного мозга и т.п.);
  – селективная амигдалогиппокампэктомия;
  – резекция коры;
  – частичная лобэктомия;
  – лобэктомия;
  – гемисферэктомия.

• Паллиативная хирургия:
  – каллозотомия;
  – множественные субпиальные насечки.

• Альтернативные методы (при невозможности или неэффективности резекционного вмешательства):
  – установка терапевтической системы стимуляции блуждающего нерва;
  – установка системы глубокой стимуляции головного мозга;
  – радиохирургия;
  – стреотаксическая термодеструкция, лазерная абляция.

• Для госпитализации: [см. в КР]
  – эпилептический статус судорожных приступов (в том числе после его купирования);
  – длительный пароксизм сумеречного состояния сознания;
  – длительный фокальный моторный приступ без утраты сознания, проявляющийся кратковременными клоническими или тоническими судорогами;
  – подозрение на острое отравление (в том числе противоэпилептическими препаратами);
  – судороги на фоне черепно-мозговой травмы;
  – судороги на фоне лихорадки, при подозрении на нейроинфекцию.

• Для выписки: [см. в КР]
  – купирование состояния, ставшего показанием к госпитализации.

[см. в КР]

• «Школа эпилепсии» (распознавание типа приступа, управление стрессом, профилактика травм, контроль эффективности лечения, побочные эффекты терапии) для пациентов и их родственников.
• Структурированное интерактивное обучающее приложение.
• Рациональная психотерапия.
• Навык-ориентированные психологические вмешательства (когнитивно-поведенческая терапия, программы самоуправления).
• Акупунктура в дополнение основной терапии.
• Эпилепсия с текущими приступами, ремиссией менее 6 мес представляет собой противопоказание для санаторно-курортного лечения.

[см. в КР]

• Предупреждение травм головы.
• Надлежащая перинатальная помощь.
• Предупреждение инфекционных и паразитарных заболеваний.
• Генетическое консультирование и молекулярно-генетическое исследование для членов семей пациентов с вероятно патогенными мутациями в гене, ассоциированным с моногенным заболеванием, сопровождающимся симптомами эпилепсии.
• Снижение риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (контроль АД и массы тела, содержания холестерина и глюкозы крови, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя).

• Диспансерное наблюдение пациентов с эпилепсией неврологом поликлиники или специализированного эпилептологического центра, длительная противоэпилептическая терапия. [см. в КР]

• Отсутствие приступов в течение 10 лет и дольше у пациентов, не получавших лечения 5 лет и более, — очень низкий риск рецидива. [см. в КР]