Приговорённые к родам

Опубликовано 19/02/2024 в категории "Журнал StatusPraesens".

Содержание

Приговорённые к родам

Приговорённые к родам

Автор: Сергей Александрович Князев, зам. главного врача по акушерству и гинекологии ГКБ им. Е.О. Мухина, канд. мед. наук, доц. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института РУДН (Москва)

На прошедшем в сентябре 2023 года XVII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» состоялось столкновение двух диаметрально противоположных взглядов на программированные роды. Столкновение не первое и вряд ли последнее. Предметов спора в этом вопросе всегда было предостаточно: что можно считать показанием к ним, а что нельзя, срок гестации, на который их целесообразно «программировать», действительно ли они снижают риск осложнений или их подгоняют под режим работы стационара, каков реальный эффект — положительный или негативный?

Почему кажущаяся простой и заманчивой идея программированных родов так и остаётся спорной и неоднозначной и есть ли хоть какие-то аспекты, на которые мы могли бы опереться в практической работе?

Согласно приведённому в отечественных клинических рекомендациях определению, программированные роды — это родоразрешение путём родовозбуждения в назначенное время, и поводом к нему могут быть медицинские показания или профилактика осложнений беременности, а обязательным условием — «зрелая шейка матки». Что же служит предметом дискуссии в столь простом понятии? На самом деле — почти всё. Чтобы доказать это, пройдём по всем составляющим этого определения, начав с наименее спорных.

Программированные роды — родоразрешение путём родовозбуждения в назначенное время, выполняемое при наличии соответствующих показаний с обязательным соблюдением условия — «зрелая шейка матки».

Дача показаний

Программированные роды при наличии показаний к ним вызывают меньше всего споров, разногласия могут возникнуть лишь по вопросу — что же к этому списку относится, а что нет. В эпоху «до клинических рекомендаций», когда существовало множество местечковых методичек, а также различных пособий, учебников и руководств, встречались довольно спорные тезисы и утверждения: «профилактика перенашивания, производится по достижении 39 нед»1. В настоящее время с этим хаосом почти покончено, поскольку теперь акушеры-гинекологи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в которых и содержится перечень медицинских показаний, но в заголовке использована формулировка «к индукции». Определение непосредственно «программированные роды» встречается в следующих тезисах.

При быстрых и/или стремительных родах в анамнезе.

При преэклампсии в отсутствие показаний к кесареву сечению.

При тяжёлой преэклампсии и отсутствии показаний к кесареву сечению.

При гестационном сахарном диабете без метаболических нарушений и массе плода, соответствующей сроку беременности.

При таких клинических ситуациях, как неблагоприятный перинатальный исход в анамнезе, для профилактики родов без оказания квалифицированной медицинской помощи, психических заболеваниях и некоторых других состояниях.

Эволюция понятий

«Программированные роды» — термин современный. Индуцировать роды с целью получения живого плода впервые попробовал в 1756 году шотландский врач-акушер Джордж Маколей (George Macaulay) путём прокола плодного пузыря серебряной проволокой. Цель доктора действительно была благой: дать шанс женщине и ребёнку остаться живыми благодаря досрочному родоразрешению, поскольку в доношенном сроке это было невозможно, — речь идёт о чрезвычайно распространённом в те времена сильном искривлении и сужении таза по причине рахита.

Почти сразу после первой такой удачной процедуры, получившей название «английская операция», к ней стали находить новые показания. Английский врач Томас Денман (Thomas Denman) предложил выполнять её во время гестации женщинам, в анамнезе которых были неоднократные случаи внутриутробной гибели плода, происходящей до начала родовой деятельности. «Английскую операцию» назначали за несколько дней до срока, когда погибали предыдущие дети, или же в случае, когда будущая мать отмечала ослабление шевелений плода 2, ³.

Однако и категорические противники у подобного вмешательства тоже имелись. В частности, французский акушер Жан-Луи Боделок (Jean Louis Baudelocque) настроил против него Парижскую медицинскую академию, которая в 1827 году назвала выполнение этой манипуляции laquestion... inconvenanteetpresqueimmorale, то есть «вопросом неприличным и почти аморальным»2.

В середине XIX века название «английская операция» начинают заменять на «искусственные роды», которые в подавляющем большинстве были преждевременными. В конце XIX века появляются новые термины — «насильственное» и «форсированное родоразрешение»4. Они чаще подразумевали инструментальное расширение шейки матки, но старейший и самый распространённый сегодня метод индукции путём разрыва плодного пузыря — амниотомию — использовали наравне с ними.

В 1970-х годах появляется термин «терминированные роды»5, который не прижился, и его изменили на «программированные». Оба впервые подразумевали родовозбуждение не только по медицинским показаниям, но и «профилактическое». В числе преимуществ программированных родов указывали¹:

подготовленность матери, её хорошее психическое состояние;

роды в дневное время, когда присутствует хорошо отдохнувший (!) подготовленный персонал (!!) родового блока;

интенсивное наблюдение с начала родовой деятельности;

укороченную продолжительность родов.

Индукция без амниотомии может перейти в роды, а может и нет, но программированные роды — это родоразрешение. Однако индукция может быть выполнена и путём вскрытия плодного пузыря и превратиться в программированные роды. Эта игра слов и терминов привела к тому, что показания к индукции и к программированным родам по сути не различимы. Тем не менее правомочно их отождествлять лишь при наличии зрелой шейки матки — обязательном условии для программированных родов, даже вынесенном в определение.

Со зрелостью шейки матки ситуация также понятная, поскольку клинические рекомендации содержат шкалу её оценки и критерий понятия «зрелая» — 8 баллов и более6. В целом документ в отношении этих двух составляющих определения достаточно точен, конкретен и удобен для использования. Единственное, что поставило в логический тупик, так это сноска после каждого названия подразделов 3-го и 4-го разделов: «Относится ко всем роженицам, которым показана преиндукция и индукция родов, если не указано иное»⁶. Как может быть показана индукция и преиндукция роженице, которая и так в родах, — непонятно.

Абстрактный риск

Теперь переходим к абстрактной части определения, которая и служит залогом сохранения дискуссии о пользе и вреде программированных родов. Речь идёт о таком мотиве, как «для профилактики осложнений беременности (высокая степень перинатального и материнского риска)»6. Загвоздка в том, что после отмены приказа Минздрава СССР №430 (1981) в 2003 году⁷ точно выразить понятие «высокий перинатальный риск» стало делом довольно затруднительным. Новых официально утверждённых систем, позволяющих определять степень риска математически, аналогичных отменённой, так и не появилось, поэтому другие существующие шкалы работают «на общественных началах».

Однако справедливости ради следует сказать, что новый порядок оказания медицинской помощи (приказ Минздрава РФ №1130н от 20 октября 2020 года) оставил относительную лазейку для их использования: в п. 24.2 «Индивидуальной медицинской карты беременной и родильницы» внесена информация о степени акушерского риска без конкретизации способа его определения, но лазейка ограничена: «на основе клинических рекомендаций»8. Точных шкал риска ни в одних клинических рекомендациях, за исключением посвящённых венозным тромбоэмболическим осложнениям, не приведено. В связи с этим опять возникает субъективизм, который позволяет расширять границы профилактики риска максимально широко, подводя под эту схему любые связанные с акушерством понятия.

Экстремальные качели

Отсутствие единой системы определения перинатального риска не позволяет оценить возможность его снижения при программированных родах. Мы можем анализировать лишь их влияние на отдельные результаты: частоту кесарева сечения, применение окситоцина, развитие гипертензивных осложнений, госпитализацию новорождённых в отделение интенсивной терапии и так далее. С одной стороны, ничего плохого в этом нет, с другой — мы рискуем угодить в ловушку, когда, оценивая один параметр, упускаем из вида риск общий. В качестве примера можно вспомнить историю со шведским исследованием SWEPIS (SWEdish Post-term Induction Study), стартовавшим в 2016 году и сравнивающим выжидательную тактику и индукцию в 41 и 42 нед гестации. Работа была завершена досрочно после пятого мертворождения и одной ранней неонатальной смерти в группе выжидания 9.

Попытка найти границу максимально безопасного выжидания — пример одной крайности. Имеет место и другая — сдвигать срок программированных родов на всё более ранний период гестации. Существующий по сей день «маятник» появился в середине XX века, и поводом метаний в противоположных направлениях послужила профилактика мертворождения. Поскольку причины внезапной смерти плода были неясны (как и сейчас), а методов диагностики состояния плода, обладающих удовлетворительной прогностической ценностью, позволяющей гарантировать, что в ближайшие несколько дней или хотя бы часов беременность не замрёт, не было (и не появилось).

Попытка найти границу максимально безопасного выжидания — пример одной крайности. Однако существует и другая — сдвигать срок программированных родов на всё более ранний период беременности.

Снизить мертворождаемость попытались рутинно проводимыми программированными родами: у первородящих старше 35 лет их выполняли на 41-й неделе, старше 25 лет — на 42-й. Первые результаты были обнадёживающими, но при анализе их в комплексе — не столь однозначными. Так, рост частоты индукции с 7,5 до 25,5% привёл и к росту наложения щипцов с 6,4 до 16,6%, при этом почти не повлияв на уровень общей перинатальной смертности — она уменьшилась с 25,2 до 25,1‰, хотя непосредственно мертворождаемость и снизилась. Дополнительным эффектом стало повышенное использование окситоцина с вытекающими отсюда последствиями — снижением оценки по шкале Апгар, ростом количества новорождённых, госпитализированных в отделения реанимации, и т.д.10 Чем позже выполняли индукцию, тем реже она требовалась (большинство к этому времени вступало в роды самостоятельно), чем раньше — тем больше рождалось незрелых детей и чаще возникали осложнения в родах, поскольку организм к ним был ещё не готов.

Точка сбора

В XXI веке появилась надежда, что амплитуда разброса среди вариантов «оптимального» срока беременности для программированных родов сократится и придёт к разумному интервалу, и причина этому — с каждым годом увеличивающийся возраст рожениц. До последнего времени оптимальным сроком для индукции многие руководства* упоминали 41+: после 42 нед (ACOG, 2014), от 41 нед до 42RCOG, 2013)10.

* ACOG — American college of obstetricians and gynecologists, Американская коллегия акушеров-гинекологов; CNGOF — College national des gynecologues et obstetriciens francais, Французская национальная коллегия акушеров-гинекологов; NICE — National institute for health and care excellence, Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании; RCOG — Royal college of obstetricians and gynaecologists, Королевская коллегия акушеров-гинекологов Великобритании.

В большинстве развитых стран общая отсрочка деторождения приближается к этому возрасту и влияет на результат перинатальных исходов в популяции, делая оптимальным периодом завершения беременности — до 41 нед. Исследования, вышедшие в последние годы, подтверждают, что перенос срока индукции с «после 41» на «после 40» снижает частоту экстренного кесарева сечения, эпизиотомий, макросомий и выхода мекония в околоплодные воды 11. У родившихся (как самопроизвольно, так и после индукции или кесарева сечения) после 39-й недели, но до наступления 41-й отмечена самая низкая частота мертворождений, младенческой смертности, детского церебрального паралича и эпилепсии¹². Вероятно, этот интервал при отсутствии показаний к более раннему родоразрешению и станет оптимальным и, возможно, изменит тезис-рекомендацию действующего документа: «Рекомендовано при отсутствии иных медицинских показаний предлагать индукцию родов в 41 неделю беременности для снижения частоты кесаревых сечений и перинатальной смертности»⁶.

Это очень важный момент, поскольку именно группа беременных «с отсутствием иных медицинских показаний» чаще всего попадает в категорию программированных родов «с целью профилактики», и в последние годы именно в отношении них стали проявляться нездоровые поползновения.

ARRIVE, или «Приехали»

Речь пойдёт в первую очередь об опубликованном в 2018 году и произведшем некоторый фурор рандомизированном исследовании, получившем название ARRIVE (A Randomized Trial of Induction Versus Expectant Management). В нём сравнивали элективную (без медицинских показаний) индукцию родов в сроке от 39 нед до 39 нед 4 дней и выжидательную тактику.

Согласно опубликованным результатам, индукция родов на этих сроках привела к значительному снижению частоты кесаревых сечений по сравнению с группой выжидания (18,6 vs 22,2%) и меньшей частоте гипертензивных расстройств (9,1 vs 14,1%) соответственно 12. Идея запускать роды без медицинских показаний на этом сроке нашла продолжателей. В выводах очередного метаанализа, опубликованного в 2023 году, было указано, что в этом случае у повторнородящих на 37% понижается вероятность разрыва промежности III или IV степени, ниже частота оперативных вагинальных родов и макросомии, однако у первородящих возрастает вероятность дистоции плечиков¹³.

Теория элективных родов нашла не только сторонников, но и критиков. В 2023 году были опубликованы два обзора, посвящённые публикации ARRIVE и её влиянию с оценкой изменений в популяционных трендах в периоды pre-ARRIVE и post-ARRIVE. По данным сотрудницы кафедры акушерства и гинекологии Стэнфордского университета (Стэнфорд, шт. Калифорния) Андреа Джелкс (Andrea Jelks) и соавт., в США в течение года после публикации исследования ARRIVE частота индукции родов среди нерожавших женщин низкого риска на сроке беременности более 39 нед увеличилась с 30,2 до 36,1%, в клинике «Санта-Клара-Вэлли» (Santa Clara Valley, Сан-Хосе, шт. Калифорния) у первородящих группы низкого риска — с 10 до 31,2%. При этом не произошло статистически значимого снижения частоты кесаревых сечений и преэклампсии, но возросло число хориоамнионитов 14.

Элизабет Нетери (Elizabeth Nethery) и соавт. провели исследование в рамках программы оценки результатов акушерской помощи и проанализировали исходы родов у первородящих в 13 клиниках США в периоды с января 2016 года по июль 2018 года и с августа 2018 года по декабрь 2020 года. Границей была выбрана дата публикации ARRIVE — 9 августа 2018 года. В период post-ARRIVE частота плановой индукции на 39-й неделе более чем удвоилась, но снижения частоты кесаревых сечений или гипертензивных нарушений не произошло. Частота неблагоприятных перинатальных исходов (мертворождения или неонатальной смерти, оценки по шкале Апгар на 5-й минуте жизни ниже 4, судорог, септицемии или бактериемии, родовой травмы, реанимации, аспирации меконием и гипоксически-ишемической энцефалопатии) не возросла, но наблюдали статистически значимую тенденцию к ним. Интересно, что общая частота плановых индукций осталась относительно низкой — 10,8%, причём, по данным исследователей, результат обусловлен в том числе нежеланием беременных: 71,5% подходящих под критерии ARRIVE отказались от участия в исследовании 15.

В отечественной литературе на ARRIVE также обратили внимание, но, к счастью, такого эффекта, как за океаном, она не вызвала, тем более что даже экстраполяция этого исследования на родные просторы требует уточнения по ключевым моментам.

Большая разница

Несмотря на то что в клинических рекомендациях понятия «программированные роды» и «индукция» разделены, как мы уже указывали, в практическом акушерстве их нередко смешивают. Предлагая пациентке программированные роды и ссылаясь на зарубежные или отечественные гайдлайны, мы также незаметно совершаем очень серьёзную подмену понятий. Для начала сопоставим некоторые из них.

Досрочное родоразрешение — завершение беременности искусственным путём (индукция родов и родоразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение) до естественного начала родовой деятельности, в том числе до доношенного срока беременности. В англоязычной литературе часто эти термины разбивают на planned delivery — «родоразрешение по медицинским показаниям» — и planned early delivery, если речь идёт о сроке до 37 нед.

Родовозбуждение (индукция родов) — индуцирование родовой деятельности при достижении зрелости родовых путей с целью родоразрешения через естественные родовые пути, почти соответствует planned induction of labor —«плановой индукции родов по медицинским показаниям».

В клинических рекомендациях программированные роды и индукция разделены, однако в практическом акушерстве их нередко смешивают. Предлагая пациентке программированные роды и ссылаясь на зарубежные или отечественные гайдлайны, незаметно совершают серьёзную подмену понятий.

Однако ещё два термина, отечественный и англоязычный, аналогов не имеют.

Программированные роды — родоразрешение при наличии медицинских показаний или в качестве профилактики осложнений беременности (высокая степень перинатального и материнского риска), выполняемое с учётом «зрелости» шейки матки путём родовозбуждения в назначенное время.

Elective induction of labor — элективная индукция родов без медицинских показаний, как правило у беременных с низкой степенью риска.

И ещё один важный момент. В нашей стране преобладают программированные роды, за рубежом — индукция. Например в США пациентка может выбрать любой из вариантов. Кстати, в исследовании ARRIVE тоже использовали разные подходы.

Простагландины, интрацервикальный баллон.

Отслоение нижнего полюса плодного пузыря.

Окситоцин.

Амниотомия.

Более того, согласно памятке для пациентки, разработанной ACOG, если роды не развиваются после индукции, а беременная и плод чувствуют себя хорошо, то её могут отправить домой 16. Программированные роды в большинстве случаев подразумевают амниотомию, поэтому могут развиваться лишь в одном направлении*.

* В одном из ближайших номеров запланирована публикация исследования, проведённого совместно с главным внештатным специалистом по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Тюменской области, проф. И.И. Кукарской и посвящённого особенностям и нюансам течения программированных родов.

Какое же резюме можно сделать на основании изложенного? Спорных моментов в программированных родах много, и всеобщее согласие по ним в обозримом будущем вряд ли возможно. В этом океане бушующих мнений и контраверсий для практикующего врача островком опоры и стабильности стали клинические рекомендации с немного фрейдистским названием «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)»*. Несмотря на явный пессимизм в заглавии, в них чётко определены показания, термины, противопоказания к использованию тех или иных методик, хотя последние — с некоторыми пробелами. Действуя в этих рамках, можно иметь определённую уверенность в соблюдении принципа «Не навреди!». А легализовать «элективную» индукцию — занятие опасное, и, следовательно, ненужное. Нам бы навести порядок с «программированием» по показаниям, поскольку даже с ним ситуация от идеала далека.

* Название к тому же содержит неправильный перевод с английского Международной классификации болезней (МКБ). В оригинале МКБ-10 используют определение failed induction of labour, но в русской версии induction превратилось в «стимуляцию», которая соответствует другому понятию — augmentation of labour.

Действуя в рамках актуальных клинических рекомендаций, можно иметь определённую уверенность в соблюдении главного принципа: «Не навреди!».

Ex aequo!

Ольга Анатольевна Раевская, канд. мед. наук, StatusPraesens (Москва)

В 2023 году XVII научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» стал ареной батл-контраверсии «Программированные роды — акушерская агрессия или минимизация перинатальных рисков?». В Красном зале сочинского Зимнего театра столкнулись два противоположных мнения. Первое указывало на преимущества программированных родов — снижение частоты кесаревых сечений, особенно у беременных группы высокого перинатального риска и предотвращение мертворождаемости. Оппонент в свою очередь утверждал, что излишнее увлечение программированными родами превращает цель в иллюзию, в погоне за которой акушеры-гинекологи сами увеличивают риск осложнений родов, и, соответственно — вероятность неблагоприятного исхода.

В Зимнем театре столкнулись два противоположных мнения. Первое указывало на преимущества программированных родов. Оппонент утверждал, что излишнее увлечение ими превращает цель в иллюзию.

Рефери, как и положено настоящему судье, была объективна и беспристрастна. Изложить аргументы в пользу того или иного мнения в рамках батл-контраверсии смогли не только докладчики, но и все заинтересованные слушатели, которые находились в зале и пожелали публично выразить свою позицию по этому спорному вопросу.

Итак, сошлись следующие позиции сторон: проф. И.Н. Костин указывал, что доля программированных родов неизбежно будет расти, поскольку популяционное здоровье продолжает ухудшаться. С каждым годом у всё большего числа беременных появляются те или иные показания к программированным родам, которые в сочетании с готовностью шейки матки к родам («зрелости») и обеспечивают достижение желаемого результата. В качестве последнего следует рассматривать снижение частоты кесаревых сечений и неблагоприятных перинатальных исходов у контингента высокого риска.

Доц. С.А. Князев оценивал позитивное влияние программированных родов с изрядной долей скепсиса, поскольку показания к ним, указанные в истории родов, даже при поверхностной проверке часто оказываются сильно «притянутыми». Кроме того, для оценки зрелости шейки матки выполняют неоднократные влагалищные исследования, повышающие риск инфекционных осложнений. В профессиональном сообществе акушеров-гинекологов даже появилась идея «элективной индукции» — проводимой вообще без медицинских показаний.

Проф. И.Н. Костин предлагал использовать для оценки реальной пользы и эффективности разработанный им «коэффициент индукции программированных родов» — КИПР, позволяющий определить соотношение проведённых индукций к программированным родам, закончившимся абдоминальным родоразрешением. Он представил данные переклички перинатальных центров, доказывающие, что в большинстве этих учреждений происходит грамотный отбор контингента на такие роды. Этот постулат подтверждается также данными переклички по доле кесаревых сечений в группах 2а и 4а по классификации М. Робсона — в большинстве перинатальных центров он ниже порогового значения, предлагаемого экспертами Всемирной организации здравоохранения.

Противоборствующая сторона указывала на опасность доверия некоторым данным — в части учреждений доля индукций настолько низка, что в дело вступает закон «малых величин», когда идеальный или неблагополучный результат обеспечен малой выборкой, и в следующем году он может оказаться диаметрально противоположным. Кроме того, «за кадром» КИПРа и показателей кесарева сечения в группах индуцированных родов по М. Робсону, остаются нюансы течения программированных родов — частота и объём инфузии окситоцина, кратность и длительность влагалищных исследований и многое другое, что фактически не позволяет оценить реальную безопасность или, напротив, риск программированных родов.

Все аргументы участниками сражения высказаны, слова поддержки той или иной точки зрения произнесены, точка апогея достигнута. Рефери объявляет голосование. Несколько десятков человек, присутствующих в зале или следящих за батлом онлайн, делают свой выбор. Результат выводят на экран в зале: ничья! Ровно половина зрителей приняла позицию сторонников программированных родов, и точно такое же количество решило иначе. Это значит только одно — время заканчивать дискуссию по этому вопросу явно не пришло…